Malgré une amélioration de la prise en charge ces dernières années, la fibrillation atriale (FA) est associée à une morbi-mortalité cardiovasculaire significative, notamment un risque de survenue d’une insuffisance cardiaque (v. p. 915) et d’accident vasculaire cérébral (AVC). La gestion du traitement anticoagulant est donc primordiale pour limiter ce dernier.

Balance risque thromboembolique-risque hémorragique

Pendant longtemps, la FA a été envisagée comme étant soit à l’origine de palpitations, et donc comme étant un désagrément fonctionnel, soit comme une complication aggravant une insuffisance cardiaque. C’est essentiellement à partir des années 1980 que plusieurs études ont montré que la FA était associée à une augmentation du risque d’événements thromboemboliques, notamment cérébraux. Ainsi, dans deux travaux issus de l’étude prospective de Framingham, il a été montré que :
– une FA était constatée dans 35 % des cas d’AVC des sujets de plus de 80 ans ;1
– le risque d’AVC était multiplié par 5 en présence d’une FA ;
– et enfin que les AVC ischémiques associés à une FA sont plus sévères que ceux sans FA associée.2
Toutefois, la relation de cause à effet entre FA et AVC était encore contestée et considérée par certains uniquement comme un marqueur de l’âge ou d’anomalies cardiovasculaires associées.3, 4 C’est en démontrant que les anticoagulants pouvaient diminuer le risque embolique, et notamment le risque d’AVC ischémique, qu’il a été établi que la FA est bien, par elle-même, la cause de l’augmentation du risque d’AVC. Cette preuve du bénéfice des anticoagulants n’a été fournie que dans les années 1985-1995 par une série d’essais thérapeutiques contrôlés (6 avec près de 3 000 patients inclus au total) dont l’objectif était d’évaluer si les anticoagulants alors disponibles, les antagonistes de la vitamine K (AVK), pouvaient diminuer le risque embolique et si ce bénéfice clinique contrebalançait le risque hémorragique qu’ils induisaient. C’est par exemple le cas de l’étude SPAF publiée en 1990.5 La grande majorité de ces études a évalué la warfarine (Coumadine). Leurs résultats ont fait l’objet de plusieurs méta-analyses dont la principale a été publiée en 2007,6 démontrant que les AVK permettaient une réduction relative du risque d’AVC de 64 %. La mortalité totale était significativement réduite sous AVK de 26 %, donnée rendant compte du bénéfice clinique net du traitement.
Afin de juger s’il était possible d’obtenir un résultat comparable en termes d’efficacité sur la prévention du risque embolique mais avec un risque hémorragique moindre, quelques études7 ont évalué les effets des AVK à faibles doses (cible d’international normalized ratio [INR] entre 1,2 et 1,5), éventuellement associées à de l’aspirine, soit contre un groupe contrôle sans traitement antithrombotique, soit contre un AVK à des doses permettant d’obtenir un INR au moins égal à 2. À partir de 19 études (80 713 patients), une méta-analyse publiée en 2008 a permis de préciser plus encore la zone d’INR garantissant le meilleur rapport bénéfice-risque des AVK.8 L’incidence, en valeur absolue, des événements hémorragiques et thromboemboliques a été calculée en fonction de différentes zones d’INR. Puis elle a été calculée en valeur relative en prenant comme référence la zone d’INR de 2 à 3 (fig. 1).
La zone thérapeutique permettant un rapport bénéfice-risque optimal des AVK dans la prise en charge de la FA dite non valvulaire (FA non associée à une prothèse mécanique et/ou sténose mitrale) [FANV] est relativement étroite et correspond à l’utilisation d’une posologie permettant d’obtenir un INR entre 2...

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