Traitement conservateur d’une bactériémie liée à un cathéter veineux central de longue durée (rang C)

L’infection liée à un cathéter veineux constitue une situation fréquente et potentiellement grave. Le retrait du dispositif reste le traitement de référence car il supprime la source infectieuse et permet la guérison dans la majorité des cas. 

Toutefois, dans certaines situations, l’ablation du cathéter est complexe, voire impossible. Les patients porteurs d’un cathéter veineux central de longue durée (chambre à cathéter implantable, cathéter tunnellisé) nécessitent souvent un accès veineux prolongé pour une chimiothérapie, une nutrition parentérale ou pour réaliser une dialyse. Leur capital veineux est parfois limité par des antécédents de thromboses ou de multiples abords antérieurs. Chez ces patients, le retrait du cathéter expose à des difficultés techniques, à un risque de complications hémorragiques ou à la perte définitive d’un accès intraveineux fiable. Dans ce contexte, une stratégie de traitement conservateur peut être envisagée.

Le traitement conservateur a pour objectif d’éradiquer l’infection sans retirer le dispositif. Il repose sur l’association d’une antibiothérapie systémique adaptée à la bactérie en cause et d’un traitement local intraluminal appelé « verrou antibiotique ». Ce dernier vise à éliminer les micro-organismes présents dans le biofilm qui tapisse la face interne du cathéter. La colonisation endoluminale est, en effet, le mécanisme principal des colonisations survenant sur les cathéters de longue durée, en particulier les dispositifs tunnellisés ou totalement implantables, protégés de la contamination extraluminale par leur trajet sous-cutané.

Le verrou antibiotique consiste à remplir la lumière du cathéter d’une solution d’antibiotique à forte concentration, choisie en fonction de la bactérie isolée. Le volume injecté correspond au volume interne du dispositif (habituellement 2 à 3 mL par lumière). Le cathéter est ensuite laissé au repos, sans perfusion concomitante, pendant huit à quarante-huit heures afin de permettre à l’antibiotique de diffuser et d’agir sur le biofilm. Le verrou est ensuite aspiré et éliminé avant toute utilisation. Cette instillation est répétée quotidiennement (ou toutes les quarante-huit heures) pendant dix jours, toujours en association à une antibiothérapie systémique adaptée. Les molécules les plus utilisées sont la vancomycine pour les cocci à Gram positif, la gentamicine ou l’amikacine pour les bacilles à Gram négatif. Des solutions à base de taurolidine peuvent être utilisées à visée préventive dans certaines situations, notamment en nutrition parentérale à domicile.

Cette stratégie n’est indiquée que dans des situations bien définies : infection non compliquée, patient stable, absence de sepsis et bactérie sensible au traitement. Elle est particulièrement adaptée aux infections à staphylocoques à coagulase négative, entérocoque ou, dans une moindre mesure, à entérobactéries ou P. aeruginosa. 

En revanche, elle est contre-indiquée en cas de sepsis, de tunnelite, d’infection à Staphylococcus aureus ou Candida spp.

Une surveillance clinique et biologique rigoureuse est indispensable. Le patient doit être évalué quotidiennement, à la recherche de fièvre, de signes locaux d’infection ou de complications systémiques. Des hémocultures de contrôle doivent être réalisées à soixante-douze heures de traitement et à distance de la fin de celui-ci, afin de vérifier la stérilisation des hémocultures et dépister une éventuelle récidive.

L’échec du traitement est défini par la persistance ou la réapparition de la fièvre, la positivité persistante des hémocultures ou la dégradation clinique ; il impose l’ablation immédiate du dispositif.

Les taux de succès du traitement conservateur varient de 50 à 90 % selon les séries, en fonction de la bactérie identifiée, de la précocité du traitement et de la qualité de la surveillance. Le respect strict des indications, la maîtrise des techniques de verrou et la réévaluation régulière du patient sont les conditions indispensables pour garantir efficacité et sécurité.

Ainsi, la stratégie conservatrice constitue une alternative thérapeutique chez certains patients sélectionnés mais ne doit jamais retarder le retrait d’un cathéter en cas de sepsis ou de complication. Elle requiert une collaboration étroite entre les équipes cliniques, infectiologiques et de soins infirmiers pour assurer une prise en charge optimale et sécurisée.