Surveillance et complications des abords veineux

La pose d’un abord veineux est un acte quotidien en pratique hospitalière et ambulatoire. Il permet l’administration de traitements intraveineux, de solutés, de produits de contraste, de nutrition parentérale ou de chimiothérapie. Son usage est devenu indispensable à la prise en charge moderne des patients, mais il n’est pas dénué de risques. Les complications infectieuses, thrombotiques et mécaniques associées à ces dispositifs sont responsables d’une morbidité significative, parfois d’une mortalité évitable.

Les abords veineux sont des dispositifs médicaux indispensables à la pratique clinique moderne. Leur choix dépend de la durée prévisible du traitement, de la nature du produit administré, du contexte infectieux et du profil du patient.

On en distingue deux grandes catégories : les abords veineux périphériques et les abords veineux centraux, qui diffèrent par leur localisation, leur durée d’utilisation et leur risque de complications.

Les voies veineuses périphériques (VVP) constituent la modalité d’abord la plus utilisée. Elles sont indiquées pour les traitements de courte durée et les perfusions de produits non veinotoxiques. Leur pose s’effectue classiquement dans une veine superficielle du membre supérieur, idéalement sur le dos de la main ou l’avant-bras, du côté non dominant. Leur longueur est comprise entre 19 et 45 mm (fig. 1A).

L’insertion est un geste infirmier réalisé sur prescription médicale, avec respect strict des règles d’asepsie.

La durée d’utilisation d’une voie veineuse périphérique ne doit pas dépasser quelques jours, et toute VVP inutile doit être retirée sans délai (tableau). Historiquement, il était recommandé de changer systématiquement une VVP au quatrième jour d’utilisation. Les dernières recommandations de la Société française d'hygiène hospitalière  (SF2H) ont laissé la possibilité de reporter ce changement systématique de la VVP au septième jour, bien que ce point soit encore très débattu (rang C). Le remplacement doit être réalisé dès l’apparition de signes locaux tels que douleur, rougeur, œdème ou induration.

Le cathéter midline est un dispositif intermédiaire entre les abords périphériques et centraux. Placé sous échoguidage dans la veine basilique ou céphalique, il se termine à proximité de la ligne axillaire. Son usage est adapté aux traitements d’une à quatre semaines, tels que les antibiothérapies prolongées ou la nutrition parentérale de durée moyenne. Le risque infectieux reste faible si la manipulation est rigoureuse et la surveillance cutanée quotidienne.

Les cathéters veineux centraux sont des cathéters dont l’extrémité se situe dans une veine centrale (veine cave supérieure ou inférieure), à l’entrée de l’oreillette droite. Ils sont indiqués pour les traitements nécessitant un accès veineux prolongé, l’administration de solutions hyperosmolaires ou veinotoxiques. Ils permettent la perfusion de produits tels que les catécholamines, la nutrition parentérale totale ou certaines chimiothérapies. Les voies d’insertion les plus fréquentes sont les voies jugulaire interne, sous-clavière et fémorale. La voie sous-clavière est contre-indiquée en cas de troubles de l’hémostase en raison de l’impossibilité de compression. La pose doit être réalisée sous asepsie chirurgicale stricte, avec un champ stérile large, des gants stériles, un masque, une coiffe et une blouse stériles. L’usage de l’échoguidage améliore la sécurité du geste en réduisant le risque de ponction artérielle, d’hématome ou de pneumothorax. Un contrôle radiographique ou échographique après la pose est nécessaire pour vérifier la position du cathéter et dépister une complication mécanique.

Le cathéter veineux central non tunnellisé est réservé aux traitements de courte durée, généralement inférieure à deux semaines (fig. 1B). Le risque infectieux augmente rapidement au-delà, d’où la nécessité d’une réévaluation quotidienne de l’indication.

La chambre à cathéter implantable est un dispositif de longue durée permettant un accès veineux fiable sur plusieurs mois, voire années (fig. 2A). Une chambre en titane ou polymère, implantée sous la peau, est reliée à un cathéter inséré dans la veine cave supérieure. Ce dispositif est particulièrement adapté à la chimiothérapie, aux traitements nécessitant des injections répétées ou à la nutrition parentérale prolongée. Son risque infectieux est faible lorsqu’elle est manipulée dans des conditions stériles et que les rinçages sont réguliers.

Les cathéters tunnellisés (fig. 2B), tels que les dispositifs de type Hickman ou Broviac, comportent un trajet sous-cutané avant la pénétration veineuse. Ce tunnel joue un rôle de barrière contre la migration bactérienne et réduit le risque infectieux. Ils sont utilisés pour les traitements prolongés comme l’hémodialyse, la nutrition parentérale ou l’antibiothérapie chronique.

Le PICC line (peripherally inserted central catheter) est un cathéter central inséré par voie périphérique, le plus souvent dans une veine basilique ou céphalique, avec une extrémité positionnée dans la veine cave supérieure (fig. 2C). Il combine les avantages d’un accès central avec un risque mécanique réduit et est indiqué pour les traitements prolongés, jusqu’à trois mois, ou pour la nutrition parentérale à domicile. La pose de PICC line est une pose programmée, ne permettant donc pas son utilisation comme voie d’urgence. 

La prévention des complications infectieuses liées aux cathéters repose avant tout sur la rigueur des conditions de pose. L’asepsie est cruciale ; son respect conditionne la durée de vie du dispositif et la sécurité du patient.

L’antisepsie cutanée avant la pose d’un dispositif intraveineux doit être systématique et méthodique. Elle comprend quatre étapes : nettoyage de la peau, séchage, antisepsie et séchage final spontané avant la ponction.

L’antiseptique de choix est la chlorhexidine alcoolique, en raison de son efficacité supérieure sur la réduction des colonisations cutanées et des bactériémies associées. En cas de contre-indication (allergie, prématurité, brûlure étendue), la polyvidone iodée alcoolique constitue une alternative valable.

Avant la pose et avant tout contact avec le matériel, le soignant doit effectuer une hygiène des mains par friction hydro­alcoolique. Les gants non stériles sont suffisants pour la pose d’un cathéter périphérique, tandis que la pose d’un cathéter central nécessite le port de gants stériles, d’une coiffe, d’un masque chirurgical, d’une blouse stérile et un champ stérile large.

Tout matériel entrant en contact avec la peau du patient ou le système intraveineux doit être stérile. Les connecteurs et robinetteries doivent être manipulés avec précaution et désinfectés systématiquement avant chaque utilisation.

La pose d’une voie veineuse périphérique peut être réalisée dans une chambre ou un service d’hospitalisation standard. En revanche, la pose d’un cathéter veineux central ou d’un dispositif de longue durée doit être réalisée dans un environnement maîtrisé, idéalement en salle de soins aseptiques ou de radiologie interventionnelle.

L’échoguidage est désormais recommandé pour les abords centraux, car il améliore le taux de succès au premier passage et diminue le risque de complications mécaniques.

La durée de la procédure doit être limitée afin de réduire les manipulations inutiles. Toute pose difficile ou prolongée augmente le risque infectieux et justifie une surveillance accrue du point d’insertion.

Une fois le cathéter posé, le site d’insertion doit être recouvert d’un pansement stérile, transparent et semi-perméable, permettant la surveillance visuelle sans retrait. Ce pansement doit être changé immédiatement en cas de décollement, de souillure ou d’humidité, et au minimum une fois par semaine et en conditions d’asepsie chirurgicale pour les cathéters centraux.

La fixation doit assurer la stabilité du dispositif sans créer de traction ou de point de pression. Les cathéters tunnellisés doivent être stabilisés de manière à éviter toute tension sur le trajet sous-cutané.

L’éducation du patient et des soignants est un élément clé de la prévention. Le patient doit être informé des signes d’alerte (rougeur, douleur, suintement, fièvre) et encouragé à signaler toute anomalie. 

L’équipe soignante doit être formée aux techniques de manipulation aseptique, au maintien des dispositifs intraveineux et à la traçabilité des soins.  Enfin, il est primordial de limiter les indications des cathéters vasculaires et de retirer sans délai un cathéter inutile.

Aucune antibioprophylaxie systématique n’est recommandée lors de la pose d’un cathéter, quel qu’il soit.

La surveillance constitue un élément central de la prévention des complications infectieuses et mécaniques liées aux abords veineux. Elle repose sur une observation clinique rigoureuse, une traçabilité précise des soins et une réévaluation régulière de la nécessité du dispositif (tableau). 

Toute anomalie doit être identifiée précocement afin de permettre une prise en charge rapide et pour éviter les complications graves.

Les objectifs de la surveillance sont de s’assurer du bon fonctionnement du dispositif, de prévenir la survenue d’une infection locale ou systémique et de garantir la sécurité du patient.

Elle permet également de détecter les complications mécaniques (fuite, obstruction, déplacement) et d’évaluer la pertinence du maintien du cathéter.

La surveillance contribue ainsi à réduire la durée d’exposition et à éviter le maintien injustifié d’un dispositif intraveineux, source majeure de risque infectieux.

La fréquence de la surveillance dépend du type de cathéter et du contexte clinique.

Les voies veineuses périphériques doivent être inspectées au minimum deux fois par jour. Les dispositifs centraux nécessitent une évaluation quotidienne du site d’insertion, du pansement et de la fixation, complétée par une vérification du système de perfusion.

La surveillance clinique du site d’insertion repose sur l’inspection et la palpation du point de ponction, du trajet et des zones adjacentes. Les signes devant alerter sont la douleur, l’érythème, la chaleur, l’induration, le suintement ou la tuméfaction.

La survenue d’une fièvre, de frissons ou d’un malaise sans autre cause identifiée doit faire évoquer une infection liée au cathéter.

Une évaluation du débit de perfusion et de la perméabilité du cathéter complète cette surveillance. Une résistance à l’injection, une douleur lors de la perfusion ou une impossibilité d’aspirer un reflux sanguin peuvent traduire une obstruction ou un déplacement.

Chaque manipulation du dispositif doit être précédée d’une hygiène des mains et d’une désinfection des connecteurs. Les tubulures doivent être remplacées selon un calendrier défini : toutes les 96 heures pour les perfusions continues, toutes les vingt-quatre heures pour les solutés lipidiques ou la nutrition parentérale, et après chaque transfusion sanguine.

Le nombre de robinets et prolongateurs doit être limité au strict nécessaire. Tout élément souillé ou endom­magé doit être immédiatement remplacé.

Les dispositifs de perfusion doivent rester fermés et protégés par des capuchons stériles lorsqu’ils ne sont pas utilisés. Les manipulations doivent être regroupées pour réduire le nombre d’ouvertures du système.

Les rinçages pulsés avec du sérum physiologique sont recommandés après chaque utilisation pour éviter les obstructions et réduire la formation de biofilm.

La traçabilité des soins est indispensable pour assurer la continuité et la qualité du suivi. Chaque manipulation (pose, changement de pansement, rinçage, prélèvement, perfusion) doit être consignée dans le dossier du patient, précisant la date, l’heure, le type de geste, l’identité de l’opérateur et les éventuelles anomalies observées.

L’indication de maintien du cathéter doit être réévaluée quotidiennement. Tout dispositif non indispensable doit être retiré sans délai. 

La surveillance microbiologique systématique des cathéters n’est pas recommandée. Les prélèvements doivent être réalisés uniquement en cas de suspicion clinique d’infection : fièvre inexpliquée, inflammation locale ou bactériémie.

Les complications infectieuses représentent la principale cause de morbidité associée aux abords veineux. Elles peuvent compromettre la poursuite du traitement, prolonger la durée d’hospitalisation et, dans certains cas, engager le pronostic vital. Leur fréquence et leur gravité dépendent du type de dispositif, de la durée de maintien et de la qualité des pratiques d’hygiène lors de la pose et de la manipulation.

La contamination d’un cathéter peut survenir par plusieurs mécanismes :

• migration de micro-organismes depuis la flore cutanée au niveau du point d’insertion (voie extraluminale) ;
• contamination de la lumière interne lors des manipulations (voie endoluminale) ;
• plus rarement, dissémination hématogène à partir d’un autre foyer infectieux ;
• et, exceptionnellement, contamination du matériel ou des solutés perfusés.

Les dispositifs de courte durée, notamment les voies veineuses périphériques et les cathéters centraux non tunnellisés, sont le plus souvent contaminés par voie extraluminale. À l’inverse, les dispositifs de longue durée, tels que les chambres à cathéter implantables ou les cathéters tunnellisés, sont généralement colonisés de l’intérieur, par formation d’un biofilm intraluminal. Ce biofilm protège les micro-organismes des défenses immunitaires et des concentrations habituelles d’antibiotiques, ce qui explique la difficulté d’éradication sans retrait du dispositif.

Les infections liées aux cathéters peuvent être classées selon leur localisation et leur expression clinique :

• infection du point d’insertion se présentant sous la forme d’une inflammation localisée limitée à l’orifice cutané du cathéter, sans extension sous-cutanée ;
• tunnelite avec une inflammation ou une suppuration le long du trajet sous-cutané d’un cathéter tunnellisé, souvent douloureuse, parfois associée à une fièvre modérée ;
• infection de la loge qui se manifeste par une inflammation voire une collection purulente (abcès) autour de la chambre implantable, pouvant se compliquer d’une exposition du boîtier ;
• bactériémie ou fongémie liée au cathéter (bactériémie dont la source est le dispositif vasculaire) qui apparaît sous la forme d’une fièvre isolée, de frissons ou d’un sepsis/choc septique.

L’apparition de fièvre, de frissons ou de signes locaux au point d’insertion chez un patient porteur d’un cathéter doit faire évoquer une infection. L’absence d’autre foyer infectieux documenté renforce la suspicion. Les signes locaux sont la rougeur, la douleur, le suintement purulent ou la tuméfaction du trajet.

Les hémocultures couplées sont la méthode de référence pour le diagnostic de bactériémie liée à un cathéter veineux central. Elles ne peuvent, en revanche, pas être utilisées pour un cathéter veineux périphérique. Elles consistent à prélever successivement une paire d’hémocultures sur le cathéter central suspect et une autre par ponction d’une veine périphérique. Le diagnostic est retenu lorsque l’hémoculture prélevée sur le cathéter est positive au moins deux heures avant l’hémoculture périphérique (prélevée par ponction veineuse).

En cas d’ablation du dispositif, l’examen microbiologique de l’extrémité distale du cathéter confirme la colonisation significative si la culture met en évidence au moins 1 000 unités formant colonie par millilitre.

En cas de bactériémie à Staphylococcus aureus ou de candidémie, il est nécessaire de rechercher une complication métastatique, notamment par échocardiographie, pour dépister une endocardite.

Une échographie/Doppler ou un scanner peut être utile pour rechercher une thrombophlébite septique.

Les agents responsables les plus fréquemment isolés sont les bactéries de la flore cutanée : staphylocoques à coagulase négative et Staphylococcus aureus. Les bacilles à Gram négatif tels qu’Enterobacter, Klebsiella et Pseudomonas aeruginosa sont plus souvent rencontrés en réanimation ou chez les patients immunodéprimés. Les infections fongiques, principalement à Candida albicans ou Candida parapsilosis, concernent surtout les porteurs de cathéter de longue durée ou recevant une nutrition parentérale.

La prise en charge d’une infection liée à un cathéter repose sur deux axes : la décision de retrait ou de conservation du dispositif et l’instauration d’un traitement anti-infectieux adapté. La stratégie dépend du type de cathéter, de l’agent infectieux en cause, de la gravité clinique et de la présence éventuelle de complications (fig. 3).  

Le retrait du cathéter est la méthode la plus efficace pour éliminer la source infectieuse. Il est systématique pour les voies veineuses périphériques dès qu’une infection locale ou bactériémique est suspectée.

Pour les cathéters centraux de courte durée, il s’impose en cas d’infection locale, de tunnelite, d’infection de loge ou de bactériémie documentée. En l’absence de signes locaux et chez un patient stable, il est possible d’attendre les résultats des hémocultures afin d’éviter un retrait injustifié.

Pour les dispositifs de longue durée (cathéters tunnellisés, chambres à cathéter implantable), le retrait est nécessaire en cas de sepsis/choc septique, de complications locales (tunnelite, infection de loge), loco-régionales (thrombophlébite, endocardite) ou d’infection à Staphylococcus aureus ou Candida spp. En dehors de ces situations, un traitement conservateur peut être envisagé (rang C). 

Concernant l’antibiothérapie systémique, voir l’item 157 (Bactériémie). 

Chez certains patients, la conservation du cathéter de longue durée est souhaitable, notamment lorsque l’abord veineux est difficile ou précieux ; cette stratégie est réservée aux infections non compliquées causées par des staphylocoques à coagulase négative, des entérocoques, des entérobactéries sensibles ou P. aeruginosa (rang C, voir Focus).

Outre les infections, les abords veineux exposent à des complications principalement mécaniques, thrombotiques et chimiques. Ces événements, parfois précoces, conditionnent la durée d’utilisation du dispositif et peuvent compromettre le capital veineux.

Les complications mécaniques surviennent lors de la pose ou de l’utilisation. Les plus précoces sont les accidents de ponction (hématome, plaie artérielle, pneumothorax) et les malpositions du cathéter.

L’échoguidage et la vérification systématique de la position réduisent leur fréquence. Les complications secondaires comprennent les fuites, ruptures, déplacements ou obstructions, souvent liés à une mauvaise manipulation ou à un dépôt intraluminal. La prévention repose sur la fixation correcte du dispositif, l’absence de traction et un rinçage pulsé régulier au sérum physiologique.

Les complications thrombotiques résultent d’une stase veineuse, d’une lésion endothéliale ou d’un terrain d’hypercoagulabilité. Elles concernent surtout les abords centraux, en particulier sous-claviers. Les facteurs favorisants sont le calibre du cathéter, les infections associées et certains cancers. La symptomatologie associe douleur, œdème du membre ou dilatation veineuse collatérale. Le diagnostic repose sur l’échographie Doppler. Le traitement associe, selon le contexte, le retrait du dispositif et une anticoagulation curative pendant environ trois mois. La prophylaxie systématique n’est pas indiquée, sauf dans les contextes à haut risque thrombotique.

Les complications chimiques et locales résultent de l’injection de produits irritants ou hypertoniques par voie inadaptée. Ces situations peuvent provoquer phlébite, dermite ou extravasation, cette dernière constituant une urgence nécessitant l’arrêt immédiat de la perfusion et le traitement spécifique de l’agent concerné. Le changement de site et les soins locaux assurent la guérison dans la majorité des cas.

Les complications liées au retrait incluent les ruptures de cathéter, les embolies distales et les hémorragies locales. Le retrait doit être réalisé en position allongée, après arrêt de la perfusion, par traction douce et continue. Une surveillance du point de ponction s’impose après l’ablation, avec culture du segment distal en cas de suspicion infectieuse.

L’ablation d’un cathéter n’est jamais un geste neutre ; elle doit être indiquée, anticipée, tracée. 

Les principales indications d’ablation sont les suivantes : infection locale (érythème, douleur, suppuration) ; bactériémie liée au cathéter ; tunnelite/infection de loge ; sepsis ou choc septique avec suspicion que le cathéter en place en soit la cause ; absence d’indication à poursuivre l’abord veineux.

Il est toujours indispensable de désinfecter la peau (chlorhexidine alcoolique), de respecter une hygiène rigoureuse des mains et d’utiliser du matériel stérile.

Elle est réalisée en asepsie standard, avec des gants non stériles.

Le retrait doit être immédiat en cas de douleur, rougeur, induration, extravasation ou fièvre suspecte.

Un pansement doit être laissé en place pendant vingt-quatre heures. 

Toute suspicion d’infection sur VVP doit amener à son ablation immédiate (pas de conservation).

Le retrait se fait en asepsie chirurgicale (gants stériles, masque, désinfection cutanée large).

En prévention de l’embolie gazeuse, le patient est placé en décubitus dorsal strict pendant au moins une heure après l’ablation. Le retrait s’effectue par traction douce, continue, sans mouvements saccadés.

En cas de suspicion d’infection, les mesures suivantes doivent être respectées :

• envoyer l’extrémité distale du cathéter en culture ;
• réaliser des hémocultures de contrôle.

Le retrait est impératif en cas de sepsis (S. aureus, Candida), tunnelite ou bactériémie persistante.

L’ablation est plus technique car le cathéter possède une collerette fixée dans le tissu sous-cutané. Elle se fait en milieu stérile, généralement au bloc opératoire ou en salle de soins interventionnels.

Elle peut nécessiter une incision cutanée et la dissection douce du tunnel sous-cutané.

L’indication d’ablation doit être large dès qu’il existe une tunnelite (inflammation douloureuse du trajet), une infection locale ou une bactériémie persistante.

La chambre à cathéter implantable nécessite une ablation programmée, sauf urgence.

Il existe cinq indications à cette ablation :

• infection de la loge (douleur, rougeur, fluctuation, suppuration) ;
• bactériémie persistante ;
• S. aureus ou Candida spp. (ablation systématique) ;
• érosion cutanée ou exposition du boîtier ;
• fin de traitement prolongé si la chambre à cathéter implantable n’est plus utilisée.

L’ablation est réalisée en salle de chirurgie ou en service de radiologie interventionnelle selon la séquence suivante :

• incision cutanée au-dessus de la loge ;
• dissection et retrait du boîtier ainsi que du cathéter intraveineux ;
• contrôle de l’hémostase puis suture cutanée.