Traitement de l’incontinence urinaire d’effort de la femme

L’incontinence urinaire d’effort (IUE) constitue une pathologie fréquente, avec un fort impact sur le plan fonctionnel, psychosocial mais ­aussi financier pour les femmes qui en sont atteintes. Il convient de rappeler que la prise en charge de première intention de l’IUE est conservatrice : rééducation périnéale, mesures hygiéno-diététiques, pessaires et correction des facteurs aggravants. Cet article se concentre sur les options chirurgicales, réservées aux patientes ayant un échec ou une réponse insuffisante au traitement conservateur bien conduit.

La controverse internationale de la fin des années 2010 sur les implants prothétiques pelviens a conduit à un encadrement de l’utilisation des bandelettes sous-urétrales synthétiques en France, en 2020, mis ensuite à jour en 2025¹. L’objectif est ici de présenter les différentes options thérapeutiques possibles, leurs bénéfices mais aussi leurs limites.

L’incontinence urinaire d’effort correspond à la ­survenue de pertes involontaires d’urine lors d’un effort (toux/éternuements, port de charge, marche…). Ces fuites sont souvent peu abondantes mais répétées. Leur survenue en l’absence de besoin mictionnel les différencie des fuites par urgenturie, en lien avec une hyperactivité vésicale. Les fuites à l'effort et les fuites par urgenturie sont fréquemment associées, et il est important d’évaluer quel symptôme des deux est au premier plan puisque la prise en charge en dépend.

Deux mécanismes peuvent expliquer l’incontinence urinaire d’effort (fig. 1) :

• l’hypermobilité urétrale est liée à l’altération des structures de soutien formant un «  hamac  » sous l’urètre. Il en résulte un défaut de compression de l’urètre lors de l’augmentation de la pression abdominale : la pression vésicale devient alors supérieure à la pression urétrale, occasionnant une fuite. Cette hypermobilité est un diagnostic clinique qui se traduit par une bascule de l’urètre lors des efforts de toux ou de poussée ;

• l’insuffisance sphinctérienne correspond à une ­défaillance du mécanisme de fermeture urétrale (contraction réflexe des sphincters lisse et strié lors des augmentations de pression abdominale).

Ces deux mécanismes s’associent fréquemment chez une même patiente, et l’évaluation du mécanisme prédominant est essentielle pour proposer la solution la plus adaptée.

La théorie d’Enhorning, datant de 1961, était dominante au XX^e siècle ; elle attribuait l’incontinence urinaire d’effort à la descente du col vésical hors de la zone de transmission des pressions abdominales.

Ce modèle a conduit au développement de techniques centrées sur la suspension du vagin sous le col, ou colposuspension (procédure de Marshall-Marchetti-Krantz, technique de Burch), et sur les fixations du col appelées « frondes sous-cervicales » (opération de Goebel-Stoeckel, intervention de Bologna).

En 1990, les travaux de DeLancey ont introduit la théorie actuelle du «  hamac  » sous-urétral, fondée sur le défaut de soutien fascioligamentaire.

Parallèlement, la théorie intégrale de Petros et Ulmsten a mis en avant le rôle dynamique des muscles et des ligaments pelviens. Ce changement de paradigme a déplacé la cible chirurgicale vers l’urètre moyen et a favorisé le développement des techniques de soutien sous-urétral (avec les bandelettes synthétiques rétropubiennes [TVT] en 1996, puis trans­obturatrices [TOT] en 2001).

Enfin, la reconnaissance de l’insuffisance sphinctérienne intrinsèque (McGuire) a permis de compléter ce cadre conceptuel, ouvrant la voie aux agents de ­renfort du sphincter (injectables, ballons ajustables, sphincter artificiel). Cette évolution explique la diversité actuelle des stratégies chirurgicales².

Bandelettes sous-urétrales : un gold standard toujours d’actualité 

Les bandelettes sous-urétrales (fig. 2) sont considérées depuis plus de quinze ans comme le traitement de référence dans l'indication chirurgicale de l’incontinence urinaire d’effort chez la femme. Elles permettent un excellent traitement, avec un taux de complication faible, comme le confirment les données de la littérature³. Les complications vasculaires (hémorragie ou hématome) sont rapportées dans 2,4 % (TVT) et 0,5 % (TOT) des cas. La rétention d’urine postopératoire (1,3 % environ) peut nécessiter la réalisation temporaire d’autosondages, voire une reprise chirurgicale. Les urgenturies de novo surviennent avec une fréquence pouvant s’élever jusqu’à 10 % des cas, l’exposition vaginale avoisine les 3 %, mais l’exposition endo-urinaire de la bandelette est rare (moins de 1 %).

Cependant, la complication majeure, bien que peu fréquente, demeure la douleur pelvienne chronique (1 %), parfois sévère et difficile à traiter – essentiellement en cas de TOT. Elle nécessite l’exérèse de la bandelette sous-urétrale, geste techniquement faisable mais plus complexe pour les TOT.

Au vu de ces éléments, les recommandations récentes du comité d’urologie et de pelvipérinéologie de la femme de l’Association française d’urologie (CUROPF) préconisent de ne plus poser de TOT, en raison des difficultés de prise en charge de ses complications et de la complexité de son exérèse complète, ce qui n’est pas le cas pour la TVT^3,4.

Par ailleurs, à la suite de la médiatisation des complications douloureuses des implants pelviens, leur utilisation est de plus en plus encadrée. Depuis 2020, chaque cas doit obligatoirement être discuté en réunion de concertation pluridisciplinaire. Plus récemment, l’arrêté d’avril 2025¹ nécessite de justifier d’une activité suffisante pour réaliser la pose de bandelettes sous-urétrales (au moins 25 actes chirurgicaux de traitement d’incontinence par an et par établissement). Cette mesure est appliquée depuis 2026, avec le retrait d’autorisation pour les centres sous ce seuil.

En dépit de données de bonne sécurité et d’efficacité, il est ainsi constaté une diminution de la pose de bandelettes sous-urétrales (31 553 en 2015 et 14 650 en 2024⁵) [encadré], au profit d’autres options thérapeutiques⁶.

Les alternatives thérapeutiques  sont au nombre de cinq, avec chacune ses avantages et ses limites (tableau).

Les agents comblants sont l’une des options théra­peutiques les plus pratiquées en alternative aux bandelettes sous-urétrales, avec une utilisation multipliée par neuf entre 2015 et 2024 (226 à 2 123 actes5) pour l’injection de gel de polyacrylamide.

Composé d’un gel aqueux de polyacrylamide à 2,5 %, il est injecté en plusieurs points en sous-muqueux au niveau de la paroi urétrale, en regard du sphincter urinaire. Il crée des « coussins » bombant dans la ­lumière urétrale, améliorant ainsi sa fermeture et augmentant la résistance à l’écoulement des urines (fig. 3).

Son indication idéale est la présence de fuites légères à modérées par insuffisance sphinctérienne, voire par hypermobilité urétrale. Son efficacité est estimée entre 30 et 90 %³, avec un taux de succès autour de 65 % à six mois et un faible taux de complications. Les limites sont liées à une probable perte d’efficacité sur le long terme, bien qu’une étude rétrospective à sept ans sur 388 femmes ait montré un taux de succès global à 67,1 % à 7 ans  (16 % de guérison persistante et 49,2 % d’amélioration résiduelle, au prix de 19,1 % de réintervention pour amélioration insuffisante)⁷.

L’équipe de Freitas et al.⁸ a réalisé une étude randomisée de non-infériorité comparant cet agent comblant et la TVT chez 224 patientes. La TVT était associée à des taux significativement plus élevés de satisfaction et de guérison au test à la toux à un an (95 % versus 66,4 %). Cependant, six réinterventions pour complication ont été nécessaires dans le groupe TVT, aucune dans le groupe agent comblant. Un meilleur profil de sécurité de l’agent comblant a  donc été mis en évidence. Ainsi, bien qu’inférieur à la TVT, il peut être une option alternative suffisante et sûre.

Les ballonnets périurétraux ajustables (adjustable continence therapy [Uromedica]) [fig. 4] constituent une option percutanée et mini-invasive pour le traitement des fuites modérées à l’effort par insuffisance sphinctérienne. Ils sont implantés de part et d’autre de l’urètre, sous le col vésical, par ponction percu­tanée, avec un positionnement sous contrôle radio­scopique. La pose est réalisée en ambulatoire.

La contrainte de cette technique est liée au regonflage progressif des ballonnets en consultation sur une à sept semaines, et au taux de révision des ballonnets de 50 % à cinq ans environ.

Une étude rétrospective récente de l’équipe de De Guerry a inclus 281 patientes⁹. Le succès était défini par l’utilisation d’une protection par jour au maximum et par une satisfaction subjective de la patiente (note supérieure ou égale à 8/10). Au total, à un an, 104 (37 %), 94 (33,5 %) et 83 (29,5 %) des patientes étaient respectivement classées en succès, amélioration et échec. Des complications peropératoires, postopératoires précoces et postopératoires tardives sont survenues respectivement chez 13 (4,6 %), 35 (12,5 %) et 75 patientes (26,7 %). L’explantation a été nécessaire chez 64 patientes, soit 22,8 %.

Il s’agit d’un dispositif hydraulique en trois parties : une manchette occlusive est positionnée autour du col vésical et connectée à un ballon régulateur de pression ainsi qu’à une pompe positionnée dans la grande lèvre. Il pallie le déficit sphinctérien en maintenant le col vésical fermé. Lorsqu’elle souhaite uriner, la patiente appuie sur la pompe, ce qui permet de transférer l’eau présente dans la manchette péri­cervicale vers le ballon et ainsi d’ouvrir le col.

Le sphincter artificiel est fréquemment utilisé chez l’homme, mais plus rarement chez la femme (fig. 5).

Il donne d’excellents résultats (61 à 86 % de continence complète)³ au prix d’un geste techniquement plus lourd et d’un changement des habitudes ­mictionnelles.

Il est généralement proposé en seconde intention en cas d’échec des traitements usuels de l’incontinence urinaire ou en cas d’incontinence urinaire majeure. Il existe par ailleurs un taux de complication et d’explantation significatif (jusqu’à 45 % dans certaines séries)³.

La colposuspension de Burch (fig. 6) est une technique de cure d’incontinence décrite pour la première fois dans les années 1960. Elle consiste à suspendre le vagin sous le col vésical aux ligaments iliopectinés de Cooper (rétropubiens) afin de restaurer l’angle vésico-urétral. Elle améliore ainsi la transmission de la pression abdominale sur l’urètre. Elle peut être réalisée par laparotomie, cœlioscopie ou assistance robotique.

Comparativement à la TVT, ce geste est plus lourd (anesthésie générale, plusieurs jours d’hospitalisation et douleurs postopératoires plus marquées). Et s’il s’agit d’une technique efficace, elle est néanmoins associée à un taux de récidive plus élevé que celui observé avec la TVT.

La méta-analyse ESTER¹⁰ regroupant 175 essais randomisés a retrouvé des taux de guérison subjective allant de 69 à 88 % avec la colposuspension de Burch ouverte et de 48,9 % avec la colposuspension de Burch laparoscopique. Ces résultats diminuent avec le temps : 42 % à deux ans et 13 % à sept ans. Sur le long terme, cette technique est à l’origine de prolapsus postérieur ainsi que d’une hyperactivité vésicale de novo (18 %)¹¹.

Cette entité regroupe plus de vingt variantes d’une même technique, avec comme objectif commun de soutenir le col de la vessie et l’urètre. La plus connue est la technique de Goebel-Stoeckel : une bandelette d’aponévrose des muscles grands droits est passée sous l’urètre et ressortie au niveau de l’aponévrose controlatérale en rétropubien (fig. 7) afin d’assurer une compression urétrale lors de l’effort.

La méta-analyse ESTER¹⁰ a recensé un taux de guérison objective de 89,4 % à un an, mais un taux de succès subjectif de 67,7 % pour les bandelettes aponévrotiques. Cette différence pourrait s'expliquer par le carac­tère invasif et l’apparition de fuites par hyper­activité vésicale.

Néanmoins, la possibilité de réaliser un soutènement urétral par bandelette aponévrotique donne de bons résultats, sans nécessiter l’utilisation de matériel synthétique. Cette technique impose cependant un prélèvement de l’aponévrose, ce qui augmente la morbidité.

Les complications postopératoires (infections [14,8 %], dysurie/rétention [11,6 %], urgenturies de novo [7,8 %], douleur chronique [7 %])¹⁰ justifient que la bandelette aponévrotique soit proposée en seconde intention ou pour certains cas spécifiques, notamment en cas d'antécédent d’exposition urinaire d’une bandelette synthétique. L’utilisation récente de l’aponévrose de fascia lata semble donner de bons résultats, avec une morbidité diminuée ­comparée à l’aponévrose des grands droits, mais les résultats sur le long terme ne sont pas encore ­disponibles.