Traitement de substitution aux opiacés : actualisation des recos

Trois principales nouveautés sont à signaler :

• la possibilité d’exclure la substitution du Subutex (buprénorphine) par une spécialité générique, justifiée par la marge thérapeutique étroite, en apposant la mention « Non substituable MTE » sur l’ordonnance ;
• l’ordonnance électronique : déploiement obligatoire au plus tard le 31 décembre 2024 ; transmise directement et de manière sécurisée au pharmacien et remise au patient avec un QR code (plus difficile à frauder) ;
• la recommandation de mettre à disposition de la naloxone de façon systématique auprès des personnes exposées à un risque de surdose ou de leur entourage.

Ces recommandations de l’Ordre et celles de la HAS de 2022 énoncent quelques grands principes du TSO :

• Définir les objectifs thérapeutiques en concertation avec le patient avant toute prescription initiale (décision médicale partagée) et les réévaluer régulièrement.
• Proposer des interventions psychosociales et d’accompagnement par les associations d’usagers, en complément (nécessité d’une prise en charge holistique afin d’identifier les causes et limiter le risque d’entretien de l’addiction).
• Expliquer tous les aspects du TSO : dispensation, suivi, observance du cadre et des règles spécifiques à ces médicaments, bon usage, effets indésirables, contre-indications, précautions et risques, etc.
• Prendre un avis spécialisé en cas de situation particulière ou de difficulté : comorbidités, co-addictions, traitements associés, grossesse, âge, demande inappropriée de l’usager, déroulement inhabituel de la prise en charge…
• L’instauration d’un TSO ne doit pas être faite dans l’urgence sans avoir au préalable sécurisé la prise en charge : dépendance physique aux opioïdes confirmée (v. encadré 1 pour l’examen clinique préalable), projet de soins défini intégrant la dimension de réduction des risques et des dommages (particulièrement en cas de maintien de la consommation d’opiacés illicites), éducation du patient au bon usage, absence de contre-indication...
• Le dialogue entre médecins et pharmaciens doit être systématique : lors de la première ordonnance ; lorsque le patient n’est pas connu (s’il a déjà eu un TSO, une concertation avec les précédents prescripteur et dispensateur est recommandée) ; à chaque modification des posologies ou chevauchement ; devant toute difficulté.

En médecine générale, seul un TSO par buprénorphine peut être instauré, la prescription de méthadone étant réservée aux addictologues. Les différentes spécialités de buprénorphine haut dosage (BHD) associées ou non à la naloxone sont listées dans le tableau ci-contre.

Deux nouvelles formes galéniques à libération prolongée sont disponibles (injection et implant sous-cutanés), mais leur prescription est réservée aux centres hospitaliers ou CSAPA ; cette modalité est envisagée en cas de gêne du patient par une prise quotidienne, non-sécurisation du stockage des opioïdes à domicile, observance insuffisante, ou risque de détournement.

La buprénorphine est recommandée lorsque l’objectif est l’arrêt de la consommation d’opioïdes. En revanche, elle n’est pas adaptée si l’objectif est une simple réduction de la consommation, en raison de ses propriétés pharmacologiques (action agoniste partielle, forte affinité aux récepteurs) ; c’est la méthadone qui est alors recommandée. L’initialisation du traitement en pratique (titration, conseils pour les patients) est détaillée dans l’encadré 2 ci-dessous.

Si la buprénorphine est plus sûre que la méthadone vis-à-vis du risque de surdose, l’usage détourné du traitement est plus fréquent puisque, étant donné la faible biodisponibilité de la BHD par voie sublinguale et la relative difficulté de la prise de ce type de comprimés, de nombreux patients utilisent la voie intranasale ou intraveineuse pour en modifier l’effet. La forme lyophilisat a une vitesse de dissolution plus rapide ; s’il convient de laisser le patient choisir sa forme galénique, il faut tenir compte de la non-interchangeabilité entre les deux formes sans nouvelle titration, car leur biodisponibilité n’est pas équivalente.

La mise à disposition systématique de naloxone est recommandée par l’Ordre. Tout médecin peut la prescrire et toute pharmacie peut en délivrer. La spécialité Prenoxad (voie IM) n’est pas soumise à prescription médicale, contrairement à Nyxoïd (voie nasale).

La prescription électronique des médicaments stupéfiants et assimilés est désormais possible (décret n° 2023 - 1222) et les professionnels concernés devront se conformer à l’obligation de dématérialisation des prescriptions au plus tard le 31 décembre 2024.

En pratique : le médecin établit l’ordonnance numérique au moyen des téléservices de l’Assurance maladie. Elle est transmise directement et de manière sécurisée au pharmacien. La version imprimée remise au patient comporte un QR code avec un numéro unique de prescription.

En cas d’impossibilité de prescription dématérialisée (problème technique, impossibilité d’identification du patient via les services numériques…) : rédiger une ordonnance papier mentionnant les raisons de cette impossibilité et conforme aux spécifications techniques de l’ordonnance sécurisée :

• nombre d’unités thérapeutiques par prise, nombre de prises et dosage indiqués en toutes lettres ;
• durée de prescription limitée à 28 jours ;
• nom du pharmacien obligatoire ;
• délivrance fractionnée par 7 jours pour la BHD ;
• il est recommandé de faire apparaître le nombre de lignes de médicaments prescrits dans le carré de micro-lettres en bas à droite de l’ordonnance.

Par ailleurs, un contact téléphonique entre le médecin et le pharmacien devant le patient est recommandé.

Enfin, il est conseillé :

• au médecin de garder copie de toutes prescriptions ;
• au patient de garder toujours son ordonnance sur lui, en cas de contrôle par les autorités.

Le traitement introduit est chronique. Le temps entre l’initialisation et la stabilisation peut être long car le système nerveux doit s’habituer à l’absence d’opiacés autre que le MSO.

L’arrêt d’un TSO peut être un objectif mais n’est pas une étape obligatoire du soin.

La diminution du traitement ne doit jamais être précipitée. Les conséquences d’une tentative de sevrage infructueuse du fait d’un arrêt prématuré du traitement peuvent être lourdes. Une proportion non négligeable des patients doit conserver un TSO au long cours, d’autant plus si la cause ayant mené à la dépendance n’est pas prise en charge.

Chez les patients stables souhaitant arrêter leur MSO (arrêt de consommation d’opioïdes autres que le MSO, stabilité du cadre de vie, activité professionnelle…), évaluer la possibilité d’effectuer une diminution progressive de la posologie échelonnée sur plusieurs mois, voire années.

Les événements indésirables liés à la prise de MSO ou à leurs usages détournés ou abus doivent être signalés systématiquement auprès de l’ARS et/ou au Centre d’évaluation et d’information sur la pharmacodépendance (CEIP) du territoire concerné et/ou sur le site : https ://signalement.social-sante.gouv.fr/

Tout vol, falsification d’ordonnance, intimidation ou menace doit être immédiatement signalé aux conseils de l’Ordre, accompagné du procès-verbal établi par les autorités de police (dépôt de plainte rapide possible par internet : https ://www.pre-plainte-en-ligne.gouv.fr/), et faire l’objet d’un signalement d’addictovigilance.