Le trouble de stress post-traumatique (TSPT) est un enjeu majeur de santé publique en raison de sa fréquence non négligeable et des répercussions sociétales ou individuelles qu’il engendre. En effet, la prévalence vie entière du TSPT se situe entre 1 et 9 %1 en fonction des études et des régions du monde (variabilité de la nature des expositions traumatiques). Le TSPT se développe après l’exposition à un événement traumatique et peut occasionner l’apparition de symptômes appartenant à quatre grandes catégories :2
- une hyperactivation neurovégétative pouvant être à l’origine d’un état d’hypervigilance, d’irritabilité ou de l’apparition ou de l’aggravation de troubles du sommeil ;
- des symptômes d’intrusion comme les reviviscences diurnes (flashbacks ) qui occasionnent une forte charge émotionnelle. Le patient revit alors, à son insu, certains éléments de l’événement traumatique auquel il a été confronté par le passé ;
- les cauchemars post-traumatiques qui correspondent à des reviviscences nocturnes de l’événement traumatique et touchent plus de 70 % des personnes ayant un TSPT ;
- des altérations négatives des cognitions et de l’humeur pouvant être à l’origine d’une mésestime de soi ou de l’apparition de distorsions cognitives (par exemple, le patient peut ruminer son implication par rapport à l’événement traumatique).
Pour éviter la détresse associée aux reviviscences et à l’hyperactivation neurovégétative apparaissent des réactions d’évitement de tout stimulus pouvant rappeler l’événement traumatique ou favoriser l’apparition de reviviscences.
Troubles du sommeil et particularités des cauchemars post-traumatiques
Les troubles du sommeil sont un motif de consultation et de demande de soins très fréquent chez les patients ayant un TSPT. En effet, 35 à 61 % des patients se plaignent d’insomnie et 50 à 96 % d’entre eux auraient des cauchemars post-traumatiques.3 Or, il est nécessaire de prendre en considération les troubles du sommeil dans la prise en charge de ces patients puisqu’ils peuvent constituer des facteurs de prédisposition, de maintien et de résistance du TSPT.3 En effet, les troubles du sommeil favorisent l’augmentation de la dysrégulation émotionnelle dans le TSPT, pouvant ainsi perturber la régulation du stress, des émotions et des réactions de peur, occasionnant une possible chronicisation de la symptomatologie. Par ailleurs, les traitements psychothérapeutiques utilisés dans le TSPT nécessitent des capacités attentionnelles et de régulation émotionnelle qui peuvent être altérées par les troubles du sommeil, induisant une diminution de la réponse au traitement psychothérapeutique.3 À ce titre, précisons que les thérapies du TSPT n’améliorent que partiellement les troubles du sommeil associés, ce qui incite à les traiter spécifiquement.4
Parmi ces troubles du sommeil, les cauchemars post-traumatiques constituent les symptômes les plus spécifiques du TSPT. Ils se caractérisent par leur temporalité d’apparition, leur répétition, leur contenu (pouvant être lié à l’événement traumatique ou non), leur association à des symptômes neurovégétatifs par une détresse émotionnelle majeure. Ils peuvent survenir à tous les stades de sommeil et donc à tout moment de la nuit.5 Ainsi, les conséquences qu’ils entraînent sur le sommeil peuvent être majeures et multiples en favorisant notamment une anticipation anxieuse du sommeil, un sommeil agité et fragmenté pouvant être source d’éveils nocturnes, une fatigue diurne, une consommation de substances psychoactives dans l’optique de diminuer la charge anxieuse occasionnée par la présence des cauchemars, etc. Par ailleurs, les cauchemars post-traumatiques peuvent favoriser la mise en place de comportements inadaptés vis-à-vis du sommeil, en raison de la présence de pensées dysfonctionnelles, ce qui affecte l’hygiène du sommeil, majorant d’autant plus les troubles du sommeil préexistants.
Afin d’améliorer la qualité de vie des patients souffrant de TSPT, il est fondamental de prendre en charge spécifiquement les cauchemars post-traumatiques puisque, dans leur globalité, ils sont associés à un risque de passage à l’acte suicidaire plus important6 et sont susceptibles de participer au maintien de la symptomatologie. Dans le cadre d’une prise en charge globale, il est également nécessaire d’évaluer la présence d’autres facteurs pouvant aggraver la fréquence des cauchemars. En effet, la prise de certains traitements (comme le propranolol), la consommation ou le sevrage de substances psycho–actives ainsi que la présence de parasomnies, de pathologies psychiatriques (telles que la dépression ou le trouble anxieux) ou de pathologies du sommeil (comme le syndrome d’apnées-hypopnées obstructives du sommeil) peuvent favoriser la survenue de cauchemars. Ainsi, le traitement de ces pathologies, si elles sont existantes, est nécessaire parallèlement à une prise en charge spécifique des cauchemars post-traumatiques.
Répétition d’imagerie mentale en pratique
La répétition d’imagerie mentale (RIM) est une thérapie brève, dite cognitivo-comportementale (TCC), fondée sur l’éducation thérapeutique et la restructuration cognitive. L’originalité et le principe clé de cette thérapie sont l’intégration de l’imagerie mentale, qui consiste à se remémorer un scénario précis d’un rêve en utilisant les sens comme l’ouïe, la vue, l’odorat, etc.
Le principe de la répétition d’imagerie mentale se fonde sur la théorie de la continuité qui stipule que le contenu de nos rêves est directement influencé par les expériences vécues au cours de la journée.15 Ainsi, il est proposé au patient d’élaborer un nouveau rêve et de se concentrer plusieurs minutes par jour sur ce nouveau scénario, en visualisant précisément l’ensemble des éléments du rêve. L’objectif de la thérapie est de substituer un nouveau contenu mental à celui des cauchemars.15 Contrairement aux autres psychothérapies centrées sur le trauma comme la TCC , la répétition d’imagerie mentale présente l’avantage d’éviter une verbalisation détaillée du contenu des cauchemars pouvant être source de réactivation traumatique.
À l’heure actuelle, il n’y a pas de protocole clinique standardisé pour les différentes thérapies centrées sur l’utilisation de la répétition d’imagerie mentale, que ce soit concernant le nombre de séances, la durée minimale nécessaire ou la dénomination de la thérapie. Ainsi, dans la méta-analyse (13 études) de Casement et al. de 2012,10 on retrouve des dénominations différentes (et donc des applications cliniques distinctes) pour désigner la répétition d’imagerie mentale. Par exemple, l’appellation Exposure, Relaxation and Rescripting Therapy (ERRT) comprend de la psycho-éducation sur le sommeil, le TSPT et les cauchemars ainsi qu’une exposition contrôlée au trauma et l’utilisation de méthodes de relaxation associée à la visualisation mentale. Il existe également les dénominations Cognitive Behavioral Therapy for Insomnia + Imagery Rehearsal Therapy (CBTI + IRT) qui incluent une thérapie cognitivo-comportementale ciblant l’insomnie en complément de la RIM. Dans la littérature, selon certains protocoles, la RIM peut être dispensée en quatre séances de deux heures chacune16 ou en une seule rencontre de quatre-vingt-dix minutes.17 Par ailleurs, elle peut être pratiquée en groupe ou individuellement sans que cela ait un impact sur son efficacité. Enfin, la répétition d’imagerie mentale peut aussi être appliquée sous forme d’autotraitement. L’avantage majeur de cette thérapie est qu’il n’y a pas de contre-indication à sa réalisation et, s’agissant des cauchemars post-traumatiques, moins de risque de réactivation post-traumatique.
En pratique, cette psychothérapie comporte de l’éducation thérapeutique sur le sommeil et les cauchemars associés au trouble de stress post-traumatique. Puis, pour la phase de traitement des cauchemars post-traumatiques, le patient peut choisir un cauchemar et l’écrire à la première personne. Au cours de la psychothérapie, le thérapeute évite toute réévocation des cauchemars initiaux écrits par le patient. Puis le patient le modifie (seul ou avec le thérapeute) en un rêve positif et agréable (soit en modifiant le cauchemar initial, soit en inventant un scénario sans aucun rapport) en détaillant le plus finement possible le scénario et notamment en intégrant le plus de sens possible (sous-entendu les cinq sens). Enfin, le patient écrit le nouveau scénario de manière très détaillée, à la première personne. Par la suite, il est conseillé au patient de lire ou de se souvenir du scénario réécrit au moins deux ou trois fois dans la journée (et au moins une fois avant de s’endormir) en se le remémorant grâce à l’imagerie mentale et en y intégrant au maximum le contexte sensoriel.15 Le thérapeute entraîne le patient à la visualisation mentale lors de la séance de réécriture du scénario traumatique (encadrés 1 et 2). La répétition d’imagerie mentale peut également être adaptée aux enfants, qui n’ont pas accès à la lecture ou l’écriture, à travers le dessin. L’enfant peut amener chez lui le dessin réalisé lors de la consultation.
Avantages et bénéfices attendus de la thérapie par répétition d’imagerie mentale
Selon l’American Academy of Sleep Medicine (AASM), la répétition d’imagerie mentale (RIM) est le traitement de première intention à utiliser dans les cauchemars post-traumatiques.7 En effet, à l’heure actuelle, de nombreuses études menées chez des vétérans de guerre ou des victimes d’agressions sexuelles ont montré une efficacité de la RIM dans cette indication. Ces études en population adulte retrouvent globalement une réduction significative de la fréquence des cauchemars,8,9,10 de la sévérité des symptômes du TSPT,8,10 de la sévérité de l’insomnie8 et une amélioration de la qualité du sommeil.9,10 Par ailleurs, la méta-analyse de Casement et al. en 201210 met en évidence une réduction de la fréquence des cauchemars, de la symptomatologie du TSPT et une amélioration de la qualité du sommeil qui se maintiennent après six à douze mois. À ce jour, les résultats de ces études sont encourageants même si les données concernant le maintien de l’efficacité de la thérapie à long terme restent contradictoires.
En complément de la RIM, un traitement médicamenteux réduisant les cauchemars traumatiques, la prazosine, peut être associé à la psychothérapie (recommandation de grade B par l’AASM, 2018).7,11 Sur le plan psychothérapeutique, l’utilisation de la thérapie cognitivo-comportementale ciblant l’insomnie et associée à la RIM permet une amélioration plus importante de la qualité du sommeil (mais pas des cauchemars ou de la symptomatologie du TSPT) en comparaison à la RIM seule.10
À ce jour, il existe peu d’études évaluant l’efficacité de la RIM en population pédopsychiatrique. Chez les adolescents, une seule étude12 en a évalué les effets sur les cauchemars post-traumatiques de 19 jeunes filles âgées de 13 à 18 ans : le traitement par répétition d’imagerie mentale a permis une réduction de la fréquence des cauchemars et du nombre de nuits avec cauchemars ainsi qu’une diminution de la détresse liée aux cauchemars (encadré 3).
Chez les enfants, nous ne retrouvons pas d’étude concernant l’efficacité de cette psychothérapie sur les cauchemars post-traumatiques, alors qu’elle a été évaluée pour les cauchemars d’origine non traumatique de l’enfant.13 Dans cette indication, une diminution de la fréquence des cauchemars (qui persiste après plusieurs mois) et de l’anxiété en lien avec les cauchemars a été observée.
Cet article est consacré à l’utilisation de la répétition d’imagerie mentale dans les cauchemars post-traumatiques, mais il est à noter que cette psychothérapie peut également être utilisée dans les cauchemars d’origine non traumatiques, comme la maladie des cauchemars.14
Action globale pour la RIM
La RIM a un impact sur les cauchemars post-traumatiques en diminuant leur fréquence et la détresse associée. La RIM participe aussi à diminuer la symptomatologie globale du TSPT et des comorbidités psychiatriques associées, notamment les troubles anxieux et dépressifs. Du fait de son innocuité et de sa facilité à être proposée en pratique clinique, il est intéressant de diffuser cette thérapie, d’autant qu’elle est accessible à tous les professionnels de santé, et qu’une fois intégrée par le patient, il peut la pratiquer seul selon ses besoins. La seule limite est le maintien de l’efficacité de la thérapie à long terme, pour lequel les données sont contradictoires.
1. Exemple d’un cauchemar et de son scénario modifié grâce à la répétition d’imagerie mentale
Un patient a vécu des traumas de guerre et un parcours migratoire complexe. Dans ce contexte, il a séjourné dans des conditions particulières dans un centre de détention en Europe de l’Est. Le cauchemar récurrent qu’il fait est en lien avec cette détention.
Cauchemar initial
« Je me trouve dans un endroit sombre et très humide où il n’y a pas de fenêtre. Je suis allongé sur le dos, à même le sol, en sous-vêtements. Je suis attaché avec des chaînes en acier aux mains et aux pieds. Malgré l’obscurité, j’arrive à distinguer une porte face à moi qui semble rouillée avec de nombreux verrous. J’entends au loin la voix de plusieurs hommes et leurs pas dans les escaliers. J’essaie de crier, mais aucun son ne sort de ma bouche. J’entends les verrous se déverrouiller petit à petit. La porte s’ouvre et j’aperçois alors les silhouettes de ces hommes s’avancer vers moi. Ils me crient dessus. Je me réveille en sursaut. »
Réécriture en un scénario comportant une issue pour le travail de répétition par imagerie mentale*
« Je me trouve dans une grande pièce avec des murs en pierre gris. Je suis sur un matelas, attaché aux mains et aux pieds avec de grosses cordes. Je suis en sous-vêtements et je grelotte de froid. En face de moi, il y a une fenêtre entourée de pierres blanches et fermée par des volets. Un mince rayon de lumière la traverse, permettant d’éclairer la pièce. La pièce est vide, il y a juste une chaise en bois dans un coin où sont posés mes vêtements. J’entends la voix de plusieurs hommes qui semblent venir d’une pièce au-dessus de moi. J’ai mal aux poignets et je les mobilise tout doucement. Je m’aperçois que les cordes se desserrent petit à petit et j’arrive à libérer mes poignets. Une fois mes bras libérés, j’arrive à détacher mes liens aux chevilles. Je me dépêche de m’habiller avec mon pull orange et mon pantalon marron, puis j’enfile mes baskets. Je m’approche de la fenêtre et je commence à taper sur la vitre. Petit à petit, la vitre se fissure jusqu’à se briser sans un bruit. Je pousse le volet et j’arrive enfin à sortir. D’un coup, je ressens sur ma peau la chaleur du soleil qui s’accompagne d’un léger vent frais. Le ciel est sans nuage. Je me retrouve dans une clairière entourée d’une forêt de pins. L’herbe y est verte et haute. Il y a également plein de fleurs très colorées dont se dégage une odeur de cannelle et de rose. Lorsque je regarde derrière moi, le bâtiment où je me trouvais a disparu. Dans mon dos, quelqu’un crie mon nom. Lorsque je me retourne, je vois ma meilleure amie Lana habillée avec une robe longue parme et des sandales. Elle tient dans sa main droite un panier en osier et m’explique qu’elle m’attendait pour le pique-nique. Elle étend une serviette bleue au sol et nous nous asseyons dessus pour manger les pâtes à la carbonara et la charlotte aux fraises qu’elle avait préparées. À la fin du repas, nous nous allongeons par terre sur l’herbe, puis nous continuons à discuter. Je ressens la fraîcheur de l’herbe sur ma peau. Nous nous donnons la main et finalement je m’endors paisiblement. »
2. Cas d’une adolescente
Une adolescente présentait un trouble de stress post-traumatique avec des cauchemars post-traumatiques apparus à la suite de violences sexuelles intrafamiliales. Elle rapportait la présence de cauchemars réguliers observable sur son agenda du sommeil (fig. A). Le contenu de tous ses cauchemars était globalement similaire : soit elle ressentait une sensation vague d’être suivie, soit certains de ses proches apprenaient ce qui lui était arrivé et lui tournaient le dos. Ses cauchemars pouvaient être source d’une charge anxieuse perturbant la continuité de son sommeil.
Cette patiente a effectué quatre séances de répétition d’imagerie mentale (RIM) au cours desquelles le scénario de trois de ses cauchemars a été modifié. Après la RIM, une diminution de l’anxiété en lien avec les cauchemars a été observée. Cette diminution a été quantifiée par le score NDQ- 13 (Nightmare Distress Questionnaire) [score de 26/52 avant la RIM et de 15/52 après la RIM, pour un seuil témoignant d’une détresse significative à 20/52] et l’échelle visuelle analogique (EVA) évaluant l’anxiété en lien avec les cauchemars (passant de 7,4/10 à 4,7/10 après la RIM). En outre, les cauchemars se sont rapidement amendés, comme le montre l’agenda du sommeil post-RIM, avec une absence de cauchemars associée à une continuité de sommeil respectée (fig. B). En cas de réapparition des cauchemars, l’appropriation de la technique par la patiente lui permet de réutiliser les scénarios déjà écrits ou d’en écrire de nouveaux.
3. Étude d’efficacité
Dans le cadre de l’étude RIM teens PTSD, l’efficacité de la répétition d’imagerie mentale a été évaluée sur des paramètres subjectifs et objectifs du sommeil et du trouble de stress post-traumatique (TSPT) auprès d’une population de jeunes de 14 à 25 ans ayant des cauchemars post-traumatiques dans le cadre d’un TSPT. L’étude a constaté une amélioration significative de certains paramètres subjectifs, comme la sévérité de l’anxiété liée aux cauchemars ainsi que la qualité du sommeil, la sévérité de l’insomnie, la symptomatologie post-traumatique (chez les sujets majeurs) et la qualité de vie. Dans cette population ont également été retrouvées des perturbations du sommeil caractérisées par une diminution du sommeil lent profond et du sommeil paradoxal ainsi qu’une fragmentation du sommeil (Données personnelles, L. Monnier, J. Rolling, C. Schröder, 2023).
2. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. DSM-5, 5e éd. 2013.
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