Troubles fonctionnels intestinaux. La physiopathologie du syndrome de l’intestin irritable et du ballonnement abdominal est mieux comprise, ce qui ouvre plusieurs pistes thérapeutiques même si les progrès sont encore limités.
Les troubles fonctionnels intestinaux correspondent à plusieurs affections fréquentes (syndrome de l’intestin irritable, ballonnement fonctionnel, constipation fonctionnelle, diarrhée fonctionnelle) au cours desquelles des symptômes chroniques, sans explication organique, altèrent significativement la qualité de vie des patients.
La prise en charge de ces affections s’est modifiée ces dernières années à la suite des progrès accomplis dans la compréhension de la physiopathologie des symptômes.
Cette mise au point se limitera à la prise en charge actuelle du syndrome de l’intestin irritable, le plus fréquent d’entre eux, et du ballonnement fonctionnel.

Traitement du syndrome de l’intestin irritable

Le syndrome de l’intestin irritable (SII) se définit par l’association d’une douleur ou d’un inconfort abdominal chronique avec des troubles du transit à type de diarrhée ou plus souvent de constipation ou d’alternance des deux, ce qui permet de différencier plusieurs sous-types.
Il s’agit d’une affection multifactorielle au cours de laquelle les troubles moteurs digestifs, les premiers décrits, sont loin de résumer la physiopathologie (fig. 1).

Attitude thérapeutique de 1re intention


Conseils diététiques

Quel est l’intérêt d’un régime appauvri en « FODMAP » ?1 Des arguments de plus en plus nombreux sont avancés pour proposer un régime appauvri en hydrates de carbone à chaînes courtes, regroupés sous l’acronyme FODMAP (pour fermentable, oligosaccharides, disaccharides, monosaccharides, polyols), comme approche de première ligne dans le syndrome de l’intestin irritable. Ces sucres comprennent le fructose, le lactose, les fructo- et galacto-oligosaccharides, les fructanes ainsi que certains sucres-alcool (comme le sorbitol et le mannitol) présents notamment dans les confiseries (tableau 1). Ces sucres sont faiblement absorbés dans le grêle. En restant dans la lumière intestinale, ils provoquent un afflux d’eau dans la lumière grêlique puis colique par effet osmotique. Leur fermentation par les bactéries coliques produit des acides gras à chaînes courtes mais aussi des gaz, hydrogène et/ou méthane. Fermentation et effet osmotique provoquent de façon dose-dépendante une distension endoluminale à l’origine de douleurs abdominales, de flatulences, d’une sensation de ballonnement abdominal et/ou d’une diarrhée, surtout lorsque le patient souffre d’une hypersensibilité viscérale (environ 50 % des patients atteints de SII). Cette fermentation peut être majorée par l’existence d’une dysbiose ou parfois d’une pullulation bactérienne grêlique.
Plusieurs essais ont démontré l’efficacité d’un régime appauvri en FODMAP (seulement 3 g/j) sur les symptômes digestifs, notamment la sévérité des douleurs abdominales et le ballonnement chez des patients souffrant d’un syndrome de l’intestin irritable. Cependant, la présence de ces FODMAP dans de nombreux aliments rend en pratique un tel régime difficile à suivre plusieurs semaines d’affilée et peut exposer sur le long terme à des carences d’apports, notamment en calcium. Une prise en charge diététique pour déterminer la dose-seuil tolérée afin d’éviter des régimes trop restrictifs peut être utile.
Plusieurs questions importantes demeurent en suspens : faut-il proposer ce régime à tout patient ayant un syndrome de l’intestin irritable ? quelles sont les conséquences à long terme d’un tel régime ? La réduction des FODMAP diminue l’apport en nutriments à effet prébiotique (favorisant la croissance de certaines espèces composant notre microbiote). Elle est donc susceptible de modifier l’écosystème colique. Il a déjà été montré que, sur quelques semaines, la réduction des FODMAP augmente le pH fécal, accroît la diversité microbienne mais réduit l’abondance bactérienne du microbiote fécal. Les conséquences à long terme de telles modifications sont pour le moment inconnues. La diminution, sous l’effet de ce régime, de bactéries coliques dotées d’effets anti-inflammatoires, soulève la question d’éventuels effets délétères à long terme de ce régime.
Faut-il exclure le gluten ? La réalité de l’intolérance au gluten en dehors de toute maladie cœliaque et de toute allergie au blé médiée par les immunoglobulines E a été récemment affirmée.2 Cette intolérance, qui affecte surtout des femmes de 30 à 40 ans, se traduit, lors de l’introduction de farine de blé ou de gluten, par la survenue de symptômes digestifs (inconfort abdominal, diarrhée, ballonnement abdominal) qui disparaissent après éviction du gluten. Les symptômes digestifs sont le plus souvent associés à des signes non digestifs (fatigue, difficultés de concentration, fibromyalgie, rash cutané…). Les mécanismes possibles de cette intolérance au gluten demeurent incomplètement appréhendés : augmentation de la perméabilité intestinale ? production de cytokines pro-inflammatoires par les macrophages de la lamina propria ?
Les facteurs en jeu dans cette intolérance sont également discutés : s’agit réellement d’un effet délétère du gluten ? s’agit-il plutôt de l’effet de certaines protéines du blé comme les inhibiteurs de l’amylase/trypsine ? s’agit-il d’une intolérance à des FODMAP comme les fructanes, oligosaccharides contenus dans les farines, notamment de blé ? Dans un essai mené chez des patients atteints de syndrome de l’intestin irritable se plaignant d’une intolérance au gluten sans maladie cœliaque, une amélioration...

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