Le myélome multiple est une hémopathie maligne qui reste à ce jour incurable ; cependant, le pronostic a été considérablement amélioré au cours des 10 dernières années grâce notamment à l’utilisation de nouvelles molécules, tant en première ligne de traitement qu’en rechute. La survie médiane actuelle varie entre 6 et 10 ans selon l’âge des patients au moment du diagnostic. Plusieurs clas- ses thérapeutiques sont à notre disposition et, au sein de celles-ci, des molécules de nouvelle génération sont apparues récemment. Ces principales classes théra-eutiques sont (tableaux 1 à 3) : les corticoïdes, les agents alkylants (melphalan, cyclophosphamide et benda- mustine), les inhibiteurs du protéasome (bortézomib, carfilzomib et ixazomib), les immunomodulateurs (thalidomide, lénalidomide et pomalidomide), les inhibiteurs d’histone désacétylase (panobinostat). De plus, le démembrement des mécanismes de pathogenèse tumorale, des voies de signalisation et des interactions existantes entre les cellules tumorales et leur micro-environnement ouvre la voie à de nouvelles thérapeutiques « ciblées ». Leur développement s’accélère, avec principalement les anticorps monoclonaux anti-CD38 (daratumumab, isatuximab) et anti-SLAMF7 (élotuzumab).
Une fois leur efficacité démontrée chez les patients en rechute et/ou réfractaires, ces nouvelles molécules devraient rapidement trouver leur place en première ligne. Ces molécules pourront ainsi être utilisées en bi-, tri-, voire quadrithérapies, permettant l’obtention d’une meilleure réponse hématologique et ainsi augmenter la survie sans progression mais aussi la survie globale des patients. Le choix de ces associations dépend de l’âge du patient et de ses éventuelles comorbidités, des caractéristiques propres de la maladie (cytogénétique, atteinte extra-médullaire) ainsi que de la phase de traitement du myélome (première ligne, première ou énième rechute).
Les nouveaux critères de traitement1 (critères CRAB) ont été définis précédemment, et lorsqu’un patient satisfait à l’un de ceux-ci au moins, la chimiothérapie doit être initiée. L’âge et l’état général du patient au moment de la prise en charge initiale de sa maladie restent les éléments déterminants du choix du traitement. En 2018, pour un patient de moins de 66 ans sans comorbidité importante, les fortes doses de melphalan suivies d’une autogreffe de cellules souches hématopoïétiques représentent la phase essentielle du traitement de première ligne. Cette autogreffe doit être précédée d’une phase dite d’induction et suivie d’une phase de consolidation et de maintenance. Pour les patients plus âgés ou non éligibles à cette autogreffe du fait de comorbidités trop importantes, une chimiothérapie moins intensive est proposée.

Traitement des patients de novo, éligibles à l’intensification thérapeutique

Les patients, lors du diagnostic, sont séparés selon leur éligibilité à l’intensification thérapeutique (principalement selon l’âge, les comorbidités, voire les facteurs pronostiques). Pour les patients éligibles à l’intensification, le melphalan à haute dose (200 mg/m2) suivi d’une autogreffe de cellules souches périphériques est le traitement de référence de première ligne depuis plus de 25 ans, et représente une étape essentielle dans le traitement du myélome multiple. Le traitement intensif améliore les taux de réponse et la durée de réponse. Le degré de réduction tumorale est corrélé à la survie sans progression et à la survie globale. Ainsi, l’obtention d’une réponse complète ou mieux (phénotypique ou moléculaire) doit être l’objectif essentiel du traitement du sujet « jeune » afin d’améliorer la survie sans progression, le pronostic et, pourquoi pas, de guérir certains patients. L’obtention au minimum d’une très bonne réponse partielle (very good partial response [VGPR] = réduction de plus de 90 % du composant monoclonal) est un critère de survie sans progression améliorée. Avec l’arrivée des associations triples comportant un inhibiteur du protéasome, la dexaméthasone et un immunomodulateur, les excellents taux de réponse − avec des médianes de survie sans progression sans précédent en rechute et maintenant en première ligne − mettent au défi la place de l’autogreffe. Pratiquement tous les groupes coopérateurs ont soulevé cette question dans leurs essais.
Le traitement de première ligne se décompose classiquement en trois étapes : l’induction, l’intensification et la consolidation/entretien.

Phase d’induction

Elle permet de réduire la masse tumorale avant l’intensification thérapeutique et de recueillir les cellules souches périphériques. Le melphalan doit être évité afin de préserver les cellules souches. Le traitement d’induction de référence en France à ce jour est l’association borté- zomib, thalidomide et dexaméthasone (VTD). Quatre essais thérapeutiques prospectifs ont confirmé sa supériorité face à la chimiothérapie classique, à l’association bortézomib et dexaméthasone (VD) ou thalidomide et dexaméthasone (TD) seul et récemment à l’association bortézomib,...

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