Traitements endoveineux thermiques dans l’insuffisance veineuse chronique

Les traitements endoveineux thermiques font partie de l’arsenal thérapeutique de la prise en char­ge de l’insuffisance veineuse chronique. Ils sont actuellement proposés en première intention lorsqu’une indication de traitement invasif a été retenue (à partir de C2 symptomatique dans la classification CEAP [clinique, étiologique, anatomique, physiopathologique]) et lorsque le traitement est réalisable. Les traitements endoveineux thermiques sont essentiellement représentés par le laser et la radiofréquence. D’autres traitements comme la vapeur d’eau ou le laser assisted foam sclerotherapy (LAFOS, traitement combiné par laser et sclérothérapie) existent. Ils sont plus confidentiels et ne sont pas abordés dans cet article.

Depuis les années 2010, les techniques endoveineuses thermiques ont été mises en avant dans les recommandations internationales.^1-4 Les premières indications ont concerné l’incontinence de la grande veine saphène (GVS) de large diamètre (en laser ou en radiofréquence), puis se sont élargies à la petite veine saphène (PVS) pour le laser. En 2018, et plus récemment en 2023, les Choosing Wisely (« Choisir avec soin » : lire l’encadré dans le focus « Sclérothérapie et échosclérose liquides et à la mousse » page 758) en France ont confirmé le positionnement de ces techniques en première intention dans l’insuffisance veineuse symptomatique quand la technique est réalisable :⁵ trajet rectiligne d’une veine saphène au-delà de 6 mm de diamètre, voire moins, y compris en dessous de 4 mm, quand l’opérateur le juge possible.

Le traitement endoveineux thermique peut être réalisé par laser ou par radiofréquence.

Le principe de l’émission lumineuse stimulée date de 1917, avec Albert Einstein, mais le laser (light amplification by stimulated emission of radiation) a été utilisé dans le domaine médical à partir des années 1960. Le laser endoveineux a été introduit en clinique en 2011 aux États-Unis.
Un laser doit comporter au moins trois éléments : un milieu actif (gaz, solide ou colorant qui donne le nom au type de laser), un dispositif d’excitation (lampe flash ou décharge électrique qui excite les molécules du milieu actif) et une cavité de résonance constituée de deux miroirs dont l’un est semi-­transparent pour permettre la sortie de la lumière laser.
Le principe du laser est la transformation de l’énergie lumineuse avec une bonne cohérence spatiale (émission du rayonnement dans une seule direction sans dispersion des rayons) et une bonne cohérence temporelle. La longueur d’onde précise correspond à la cible ou au chromophore (l’eau dans le cadre du laser endoveineux). L’énergie lumineuse atteint sa cible sous forme très concentrée sur un territoire précis. Elle se transforme en chaleur quand elle est absorbée par la cible (la paroi veineuse dans les lasers endoveineux).
Les longueurs d’onde utilisées actuellement sont essentiellement le 1 470 nm. Le tir laser se fait à l’extrémité de la sonde, généralement à embout radial, avec une émission de l’énergie à 360°. L’objectif est d’appliquer 60 joules/cm de veine traitée (adaptable selon le diamètre de la veine).

La radiofréquence est fondée sur le même principe de destruction thermique que le laser. La radiofréquence consiste à chauffer l’intérieur d’une veine par l’intermédiaire d’un courant électrique, se traduisant par des vibrations ioniques induites par un courant de radiofréquence, ce qui provoque l’échauffement de la paroi veineuse. La procédure est plus standardisée que pour le laser mais a les mêmes objectifs d’appliquer 60 joules/cm de veine traitée. La brûlure se fait par contact direct de la paroi endoveineuse avec la zone de la fibre traitante (3 ou 7 cm de la longueur distale pour les appareils de radiofréquence).
Le port d’un stimulateur cardiaque est une contre-indication à cette technique.

Les techniques endoveineuses thermiques sont réalisées en ambulatoire sans anesthésie générale dans une salle dédiée de laser ou dans un bloc opératoire.
Une cartographie veineuse complète au moyen d’un écho-Doppler, un repérage des segments veineux à traiter et une désinfection du ou des membres à traiter sont d’abord effectués. Puis est réalisée une ponction au niveau de l’extrémité distale du segment de veine qui doit être traité ; un introducteur est positionné grâce à une incision minime. La fibre thermique est ensuite introduite (fig. 1) et positionnée le long du segment de veine à traiter (fig. 2) sous contrôle écho-Doppler (2 cm en dessous de la jonction saphéno-fémorale pour une GVS) [fig. 3]. Une anesthésie loco-régionale est réalisée le long du trajet veineux à traiter. Elle est appelée « anesthésie par tumescence » et consiste en l’injection d’un produit anesthésiant dilué sous contrôle écho-Doppler au niveau de la zone péri­veineuse. Elle est obligatoire avant d’émettre un tir par laser ou par radiofréquence afin de protéger les tissus périveineux. Le tir chauffant (laser ou radiofréquence) est ensuite appliqué, avec retrait progressif de la fibre de manière rétrograde du haut vers le bas (fig. 4). L’intervention ne nécessite pas d’être à jeun ni d’interrompre les traitements en cours, y compris un éventuel traitement antithrombotique. La durée du traitement d’un segment de veine « standard » d’une grande veine saphène est d’environ quarante-cinq minutes.

La surveillance post-intervention dure deux heures, généralement en hôpital de jour. Le patient sort de l’hôpital avec une compression médicale veineuse à porter durant au moins sept jours. La reprise de la marche est immédiate, sans arrêt de travail. Le sport intensif est à proscrire dans les premières semaines mais la reprise des activités habituelles et sports doux peut être quasi immédiate.
Selon le risque thromboembolique individuel du patient, une prophylaxie médicamenteuse par anticoagulant peut parfois être prescrite.
Un contrôle par écho-Doppler est indiqué généralement dans les huit premiers jours puis après un mois pour vérifier l’efficacité du traitement.

Les effets indésirables des traitements thermiques endoveineux sont essentiellement le risque de maladie thrombo­embolique (considéré comme faible et inférieur à 1 %), le risque de brûlures cutanées (rares si l’anesthésie par tumescence isole la veine à au moins 1 cm de la peau) et de pigmentations, les rares risques neurologiques (troubles sensitifs et rarement moteurs du nerf sciatique et de ses branches, notamment lors des traitements de PVS) et l’exceptionnel risque d’allergie au produit anesthésiant local.
La survenue d’ecchymoses sur le trajet de la veine traitée est fréquente et banale, liée à la réalisation de l’anesthésie par tumescence.
Des cas exceptionnels de rupture de fibre, de largage de guide et de fistules artérioveineuses ont été décrits.