L’activité transfusionnelle en HAD ne représentait en 2017 que 0,01 % de son activité totale. Quels sont les freins ?

Le principe d’une transfusion sanguine réalisée à domicile est ancien. Dans les années 1980, la mise en pratique de la transfusion à domicile soulevait déjà des questions similaires à celles qui se posent actuellement.1 Le vieillissement de la population, les réelles difficultés (médicales ou matérielles) de transport de certains patients, l’attention portée à la qualité de vie des patients… constituent des arguments en faveur de la pratique transfusionnelle à domicile. Si les points positifs sont nombreux, des interrogations persistent néanmoins sur la réalisation des transfusions dans un tel contexte. Assurer la sécurité du receveur pendant et après la fin d’un acte transfusionnel représente un élément majeur qui suscite aujourd’hui encore des inquiétudes chez les différents acteurs. Ces craintes peuvent être maîtrisées par la mise au point d’une cartographie des risques appliquée à l’ensemble du processus, de la prescription à la réalisation, et au suivi de la transfusion2, 3 en passant par le transport et la préparation. Cette cartographie permet d’identifier les points critiques.
La mise à disposition de recommandations professionnelles, jusque-là inexistantes dans le domaine de la transfusion à domicile, permet de définir un cadre adapté à cette activité, apporte des bases sur lesquelles peuvent s’appuyer les intervenants dans leur pratique quotidienne et met à leur disposition des moyens efficaces en vue de prendre en charge d’une manière optimale les différentes situations auxquelles ils peu- vent être confrontés.

État des lieux et enjeux de la transfusion en HAD

Le développement des alternatives à l’hospitalisation conventionnelle représente depuis plusieurs années un enjeu de santé publique. En 2009, les établissements d’hospitalisation à domicile (HAD) ont obtenu le statut d’établissement de santé et sont depuis soumis aux mêmes exigences de qualité et de sécurité des soins (certification par la Haute Autorité de santé, continuité médicale 24 h/24 et 7 j/7) que les hôpitaux et cliniques. Dans ce nouveau contexte, la question relative aux modalités de réalisation de transfusions dans le cadre de l’HAD se pose.
L’activité de transfusion sanguine est depuis longtemps autorisée* et réalisée au domicile, dans le seul cadre d’une HAD, afin de garantir toutes les conditions de sécurité et de qualité des soins requises.
À titre d’exemple, lors de séances de chimiothérapies anticancéreuses injectables régulièrement réalisées en HAD, une part non négligeable des réhospitalisations se faisaient au motif d’un besoin transfusionnel du patient. Aussi, les besoins sont importants, et les demandes des patients ou de l’entourage de plus en plus prégnantes. Toutefois, l’activité transfusionnelle en HAD ne représentait que 0,01 % de l’activité totale d’hospitalisation à domicile en 2017. Les séjours ont concerné environ 1 500 patients sur l’année et étaient concentrés sur quelques établissements d’HAD (55 % de l’activité nationale étant réalisée sur 5 établissements, essentiellement publics).
Deux types de freins ont été identifiés : une tarification inadaptée et très fortement déficitaire d’une part, l’absence de recommandations professionnelles d’autre part. Sur le plan financier, la prise en charge des transfusions en HAD a été spécifiquement revalorisée à deux reprises : en 2015, puis en mars 2018**, traduisant l’engagement des pouvoirs publics sur cette question.
Le groupe de travail « Recherche et démarche qualité » de la Société française de transfusion sanguine (SFTS) a mené dès 2008 une réflexion sur les besoins, les exigences réglementaires et sécuritaires, et les freins au dévelop- pement de cette activité thérapeutique. Les résultats des travaux de ce groupe de travail et l’enquête nationale menée en 2012 par la Conférence nationale des coordonnateurs régionaux d’hémovigilance (CNCRH)4 ont conduit la SFTS à organiser une session consacrée à cette activité transfusionnelle extrahospitalière au cours de la journée scientifique de printemps du 12 avril 2016. Dans la continuité et suite à une sollicitation de la présidente de la Fédération nationale des établissements d’hospitalisation à domicile, la SFTS en collaboration avec la Société française de vigilance et thérapeutique transfusionnelle (SFVTT) et la CNRH a créé un groupe de travail spécifique « HAD et transfusion » dont l’objectif est d’élaborer un guide de recommandations professionnelles*** encadrant le recours à la transfusion sanguine à domicile et d’apporter aux acteurs du secteur des éléments permettant d’assurer une prise en charge adaptée du patient tout en garantissant les exigences de sécurité et de qualité des soins attendues.

Pertinence du recours à la transfusion à domicile

La conception et la mise en place de programmes5-10 ont montré la faisabilité de la transfusion à domicile.
Une étude nationale sur les pratiques de la transfusion à domicile établissait que celles-ci étaient principalement réalisées aux États-Unis, en 1994, par des infirmières enregistrées.11 Plus récemment, une étude néerlandaise montrait que sur 92 services hospitaliers de délivrance, 55 (60 %) étaient impliqués dans la transfusion à domicile,12 et que les produits sanguins labiles transfusés étaient principalement des concentrés de globules rouges. En France, la transfusion sanguine programmée à domicile est une activité qui existe depuis de nombreuses années, dans le cadre de l’HAD. Toutefois, cette pratique bien établie au sein de certains établissements ne constitue qu’une part marginale de l’activité totale d’hospitalisation à domicile.
Mettre en place une structure ou faire évoluer une structure déjà existante pour la pratique de la transfusion à domicile impose de respecter plusieurs étapes :13 définir les critères d’inclusion et d’exclusion (contexte, critères cliniques et biologiques d’inclusion) et l’analyse de la prise en charge pratique du patient ; définir les rôles et responsabilités des différents intervenants, précisant les exigences de formation et d’habilitation des personnels concernés ; mettre en place une organisation garantissant le respect des bonnes pratiques et l’encadrement médical nécessaire à la réalisation de l’acte transfusionnel et son suivi en toute sécurité pour le patient ; enfin, formaliser les procédures et documents nécessaires à l’application des recommandations.
Les patients ayant besoin d’un support transfusionnel programmé et au long cours tels que ceux atteints de myélodysplasies3 pourraient notamment bénéficier d’une prise en charge de ce type. Pour envisager une première transfusion à domicile, les patients doivent justifier d’un ou plusieurs épisodes transfusionnels antérieurs en secteur hospitalier avec un dossier transfusionnel à disposition comprenant au minimum les examens immunohématologiques pré- et post-transfusionnels et les données éventuelles d’hémovigilance. Les recommandations professionnelles émises à ce jour concernent la transfusion d’un seul concentré de globules rouges par épisode. Une nouvelle transfusion est conditionnée aux résultats de l’évaluation clinique et biologique pratiquée dans les 24 heures. La présence d’un proche pendant et surtout après la transfusion est une condition d’inclusion. La présence d’un(e) infirmier(e) durant tout l’acte trans- fusionnel est une exigence d’inclusion, et l’absence d’un proche durant les 2 heures suivant la transfusion est un critère d’exclusion.

Des recommandations professionnelles attendues et nécessaires

La question portant sur la sécurité du patient reste un élément de réflexion central. Dans une étude de 199614 analysant la perception de 29 patients transfusés en ambulatoire par rapport à la transfusion à domicile, 27 (93 %) ne souhaitaient pas de transfusion à domicile et 21 (72 %) pensaient que le risque était plus grand que lors d’une transfusion en structure hospitalière.
La crainte de l’apparition d’un effet indésirable chez le receveur et de sa gestion représente un frein à la transfusion au domicile. La prise en charge par des équipes formées et expérimentées7 est un facteur facilitant la réalisation d’une transfusion à domicile. D’une façon générale, l’actualisation de la réglementation paraît nécessaire au vu de textes anciens,15 en prenant notamment en compte les nouvelles technologies permettant une surveillance et une interactivité à distance (télémédecine). La mise à disposition de recommandations16 intéressant chacune des étapes de la procédure de transfusion à domicile apporte ainsi une aide précieuse dans sa prise en charge.
L’un des objectifs des recommandations professionnelles émises sous l’égide de sociétés savantes est de participer et d’accompagner le développement de la transfusion à domicile en apportant aux différents acteurs les moyens de garantir au patient une sécurité optimale. Les recommandations 12 à 16 détaillent précisément les éléments dont doit disposer le personnel infirmier en charge de l’acte transfusionnel incluant les résultats des examens immunohématologiques permettant le contrôle ultime prétransfusionnel (v. encadré). Sur le plan de la sécurité et de la surveillance du patient pendant et après la transfusion, des consignes sont données : s’assurer, avant la mise en route de la transfusion, qu’un médecin est joignable et en mesure d’intervenir, qu’un proche bien informé du patient participera à la surveillance post-transfusionnnelle en disposant des moyens d’alerte (médecin à contacter, surveillance à distance associée…). La recommandation 16 stipule qu’une procédure précise la conduite à tenir en cas de survenue d’un événement indésirable chez le receveur. Enfin, la mise en application de ces recommandations s’inscrit dans une dynamique de suivi. Elles seront revues à partir des retours d’expérience qu’apporteront les acteurs de terrain.
De plus, le respect des recommandations de la Haute Autorité de santé et de l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé en matière de transfusion de concentrés de globules rouges17 permet de pallier d’éventuelles complications liées à la transfusion. Les recommandations définissent les modalités de transfusion et de surveillance chez les patients âgés de plus de 80 ans et abordent la prévention de l’œdème aigu pulmonaire de surcharge en détectant les patients à risque en amont de la transfusion (hypertension artérielle, altération de la fonction systolique ou diastolique du ventricule gauche…).
Enfin, la définition du positionnement de la transfusion en HAD par rapport aux autres modes de transfusion non conventionnels et l’analyse pertinente relative à son financement demeurent nécessaires.18-20
Sous le statut d’établissements de santé à part entière depuis 2009, les établissements d’hospitalisation à domicile se sont largement développés, et leur activité s’est davantage médicalisée au cours de la dernière décennie.21 Ce statut a permis d’aligner les exigences de qualité et de sécurité des soins sur celles des hôpitaux avec hébergement (continuité des soins 24 h/24 et 7 j/7, même certification par la Haute Autorité de santé, autorisation d’activité donnée par les agences régionales de santé...). Bien qu’il persiste encore des disparités entre les structures, les établissements d’HAD ont acquis une grande maturité dans leur expertise tant médicale que de la coordination de soins complexes au domicile (chimiothérapie anti- cancéreuse, traitements intraveineux hospitaliers, néonatologie...). Aussi, les recommandations définies pour l’activité transfusionnelle à domicile apparaissent comme atteignables par les établissements d’HAD, sous réserve d’un important travail préalable de protocolisation. Néanmoins, certains établissements ayant actuellement ce type d’activité respectent d’ores et déjà la très grande majorité des exigences précisées dans les recommandations.
Enfin, le groupe de travail « Hospitalisation à domicile et transfusion », issu du groupe de travail « Recherche et démarche qualité » de la SFTS, s’est proposé de rédiger un guide de recommandations (accessibles sur https://bit.ly/2EsVYOf) afin de promouvoir, dans des situations cliniques définies, le recours à la transfusion à domicile et d’apporter aux acteurs du secteur des éléments permettant d’assurer une prise en charge adaptée du patient tout en garantissant les exigences de sécurité attendues. Les points critiques sont définis. Les risques associés sont recherchés et bénéficient de la mise en place de préconisations et de mesures adaptées en vue de leur prévention. En première analyse, la surveillance du patient à domicile pendant et immédiatement après la transfusion et la disponibilité d’un médecin pouvant intervenir à tout moment en particulier lors de la survenue d’un événement indésirable chez le receveur afin d’assurer son diagnostic et sa prise en charge thérapeutique constituent deux points critiques majeurs. Afin de renforcer la sécurité, l’introduction de technologies modernes de surveillance telle que la vidéotransmission ou l’usage d’objets connectés sera étudiée et encouragée dans une deuxième étape.
Ce groupe s’inscrit notamment dans la continuité des travaux menés dès 2008 par les membres du groupe « Recherche et démarche qualité » et s’appuie sur les résultats de l’enquête réalisée par la Conférence nationale des coordonnateurs régionaux d’hémovigilance en 2012.4 

* Mode de prise en charge « MPC 18 transfusion sanguine » du Guide méthodologique de production des recueils d’informations standardisés de l’hospitalisation à domicile, produit par l’ATIH et le ministère en charge de la Santé, actualisé chaque année et publié au Bulletin officiel. ** V. les annonces de la ministre Agnès Buzyn lors des universités d’hiver de l’hospitalisation à domicile. www.fnehad.fr ou https://bit.ly/2P4dKvi *** Le document-cadre et les 18 recommandations sont disponibles sur les sites internet de la SFTS, de la SFVTT et de la CNCRH. www.sfts.asso.fr ou https://bit.ly/2EsVYOf
Remerciements à

tous les professionnels ayant participé à l’élaboration du document-cadre et recommandations : Dr Monique Carlier, Mmes Charlotte de la Girennerie et Marie-Françoise Raynal, et les Drs Hervé Gouëzec, Silvana Leo-Kodeli, Bernard Lassale, Philippe Cabre, Isabelle Hervé, Delphine Gorodetzky, Laure Jonca et Marianne Sandlarz.

Encadre
Éléments dont doit disposer le personnel infirmier en charge de la transfusion

Recommandation n° 12 : Les exigences de sécurité transfusionnelle imposent que l’infirmier devant réaliser l’acte transfusionnel puisse disposer de tous les éléments du dossier transfusionnel lui permettant d’effectuer les vérifications ultimes prétransfusionnelles. Une procédure doit expliciter les vérifications à effectuer à réception du produit sanguin labile au domicile du patient par l’infirmier (check-list : vérification de la conformité du transport, présence et vérification des concordances des documents de groupage sanguin et de recherche des anticorps anti-érythrocytaires, de l’identité du patient, conformité du produit sanguin labile...).

[Annexe 15] Procédure « Contrôle à réception du produit sanguin labile dans le contexte de l’hospitalisation à domicile (HAD) ».

[Annexe 16] Procédure « Contrôles ultimes pré-transfusionnels ».

Recommandation n°13 : Avant de débuter la transfusion, l’infirmier doit s’assurer que le médecin responsable est joignable afin de pouvoir intervenir à tout moment de l’acte transfusionnel dans les meilleurs délais.

[Annexe 17] Formulaire « Modalités de communication entre l’infirmier et médecin responsable ».

Recommandation n°14 : L’infirmier qui a posé et mis en route la transfusion doit assurer une présence et une surveillance conformes aux consignes transmises par le médecin prescripteur durant toute la transfusion.

Recommandation n°15 : La surveillance doit être particulièrement attentive et continue au moins les premières 15 minutes puis régulière par la suite. Elle impose la traçabilité des paramètres vitaux (pouls, pression artérielle, température et fréquence respiratoire) avant le début, pendant et à la fin de la transfusion ainsi qu’avant le départ de l’infirmier (par exemple après avoir rangé le matériel). L’infirmier remet au patient et au proche un document précisant les conditions de la surveillance dans les deux heures qui suivent la fin de la transfusion, les signes d’alerte d’événement indésirable chez le receveur et les personnes à contacter. Le proche s’engage à rester auprès du patient durant au moins les 2 heures qui suivent la fin de la transfusion. L’emploi de technologies modernes de surveillance (vidéotransmission, objets connectés, …) sera introduit dans la mesure des moyens disponibles.

[Annexe 18] Procédure générale regroupant les recommandations 13 à 15 peut reprendre les différentes étapes de l’acte transfusionnel au chevet du patient (en appui de la circulaire du 15 décembre 2003 relative à l’acte transfusionnel).

Recommandation n° 16 : Une procédure de conduite à tenir en cas de survenue d’un événement indésirable chez le receveur, au cours ou au décours de la transfusion, doit être à disposition de l’infirmier et du médecin responsable. Tout dysfonctionnement de la chaîne transfusionnelle doit également être signalé au correspondant d’hémovigilance de l’HAD dans les meilleurs délais afin d’être déclaré au réseau national d’hémovigilance et analysé.

[Annexe 19] Procédure « Conduite à tenir en cas d’effet indésirable receveur ».

Pour en savoir plus

Voir le document-cadre et les 18 recommandations sur https://bit.ly/2EsVYOf

Références

1. Marek K, McVan B. Home transfusion therapy: a new dimension in home care. QRB Qual Rev Bull 1987;13:17-20.

2. Bertrand E, Lévy R, Boyeldieu D. Cartographie des risques a priori : sécurisation de la transfusion d’un produit sanguin labile, dans un établissement de santé: de sa réception à son administration. Transfus Clin Biol 2013;20:458-68.

3. Pipart N. Le processus de soins en HAD : parcours gestion des risques associés aux soins. Master santé - UPEC 2016.

4. Enquête nationale Transfusion HAD et CDS 2012. Conférence nationale des coordonnateurs régionaux d’hémovigilance http://hemovigilancecncrh.fr/www2/etudes_et_enquetes/enquete_had_cncrh.pdf

5. Ramsey SD, McCune JS, Blough DK, et al. Patterns of blood product use among patients with myelodysplastic syndrome. Vox Sanguinis 2012;102:331-7.

6. Niscola P, Tendas A, Giovannini M, et al. Transfusions at home in patients with myelodysplastic syndromes. Leuka Res 2012;36:684-8.

7. Szterling LN. Home blood transfusion, a four-year experience. Transfus Apher Sci 2005;33:253-6.

8. Ademokun A, Kaznica S, Deas S. Home blood transfusion: a necessary service development. Transfus Med 2005;15:219-22.

9. Craig JIO, Milligan P, Cairns J, McClelland DBL, Parker AC. Nurse practionner support for transfusion in patients with haematological disorders in hospital and at home. Transfus Med 1999;9:31-6.

10. Madgwick KV, Yardumian A. A home blood transfusion programme for β-thalassaemia patients. Transfus Med 1999;9:135-8.

11. Benson K, Popovsky MA, Hines D, et al. Nationwide survey of home transfusion practices. Transfusion 1998;38:90-6.

12. Van Gammeren AJ, Haneveer MMC. A nationwide survey on out-of-hospital transfusions in the Netherlands. Transfus Med 2017;27:218-21.

13. Evans CS. Out-of-hospital transfusion. Transfusion 1997;37:756-67.

14. Benson K, Balducci L, Milo KM, Heckel L, Lyman GH. Patients’ attitudes regarding out-of-hospital blood transfusion. Transfusion 1996;36:140-3.

15. Gay V, Prévôt G, Amico I, Bonnet B, Mansard MO. Transfusion en hospitalisation à domicile. Transfus Clin Biol 2010;17:349-52.

16. Guidelines for Home transfusion NSPBCP May 2014 version 2.0. www.cdha.nshealth.ca/system/.../home-transfusion-guidelines.pdf

17. Haute Autorité de santé. Transfusion de globules rouges homologues : produits, indications, alternatives. Recommandations de bonne pratique, HAS 2014. www.has-sante.fr ou https://bit.ly/2RZ2Jdk

18. Agence régionale de santé Île-de-France. Transfusion programmée de concentrés de globules rouges en EHPAD par l’HAD. Rapport sur la faisabilité d’une expérimentation en Île-de-France, ARS Île-de-France mars 2017. www.iledefrance.ars.sante.fr ou https://bit.ly/2J4fXBm

19. Buthion V, Denechaud C, Remmonay R. Organisation de la transfusion sanguine thérapeutique : Étude des modalités alternatives de la transfusion sanguine thérapeutique organisable en ambulatoire. Rapport de recherche 2009. https://hal.archives-ouvertes.fr/hal-00605849

20. Havet N, Morelle M, Penot A, Remonnay R. Understanding the patients’ preferences for home blood transfusion: a willingness to accept willingness to pay gap analysis. J Gestion Economie Med 2015;33:45-59.

21. Léa Mauro. Dix ans d’hospitalisation à domicile (2006-2016) - Un essor important, en deux temps. Les Dossiers de la Drees. Drees, décembre 2017 (n° 23).