Le tri médical, ou triage, acte médical dynamique, se rapporte le plus souvent à des situations de crise, avec un nombre de patients à traiter dépassant la capacité de soins ou un manque de ressources. La pédiatrie est particulière car souvent monopathologique, et la tension éthique liée au triage pourrait paraître plus simple à analyser, à la différence des autres âges dont la vulnérabilité est souvent attachée aux polypathologies, aux comorbidités et à la sénescence.Mais le triage peut être vécu au quotidien de façon consciente ou non, notamment en néonatalogie, influencé par des choix politiques ou socio-économiques, exposant le médecin trieur à des dilemmes éthiques.De nombreux critères de sévérité ont été proposés en néonatologie. Ils ne sont utilisés que pour définir les gestes à réaliser en salle de naissance (comme le score d’Apgar), ou pour identifier les nouveau-nés à risque et les orienter vers la structure de soins la plus adaptée (comme les scores de Silverman, CRIB [clinical risk index for babies] et SNAP [score for neonatal acute physiology]).L’attribution de soins actifs aux prématurés nés avant 27 semaines varie d’un pays à l’autre et n’est pas consensuelle en France au-dessous de 26 semaines en raison de la morbi-mortalité néonatale et des incertitudes sur le devenir des enfants. Cependant, deux études internationales (EPIPAGE 1 et 2) révèlent qu’entre 23 et 26 semaines, en France, la mortalité hopitalière, le recours à la corticothérapie anténatale et la réalisation d’une césarienne ont les taux les plus faibles, alors que la survie sans morbidité neurodéveloppementale sévère est parmi les meilleures. La réflexion éthique dans les décisions pluridisciplinaires de poursuite de soins actifs évite un triage ne respectant pas la médecine fondée sur les preuves, créant une inégalité territoriale.Les sociétés savantes recommandent de faire participer les parents aux décisions en néonatologie. Des études américaines ont montré l’existence de discrimination ethnique vis-à-vis du personnel et/ou des parents interférant avec les décisions médicales. Les mécanismes identifiés de disparité (dynamique de pouvoir, déshumanisation interpersonnelle et institutionnelle, inégalités sociales) aboutissaient à des difficultés de dialogue, à des comportements médicaux inadaptés favorisés par une charge de travail reconnue. Les complications néonatales étaient divisées par deux si le nouveau-né et le médecin étaient de même couleur de peau et si l’institution recevait un grand nombre de patients de cette communauté.
Olivier Claris, membre de l’Académie nationale de médecine
8 avril 2025