Trichomonas vaginalis : la HAS actualise les recos

Trichomonas vaginalis (TV) est un protozoaire flagellé, mobile, extracellulaire, anaérobie, strictement humain, qui n’existe que sous forme végétative. Très sensible à la dessication, sa transmission est exclusivement sexuelle d’un individu à l’autre et ne peut s’effectuer qu’en milieu humide. La contamination indirecte, après un échange de linges humides ou d’affaires de toilette, n’a jamais été́ formellement établie. L’OMS a évalué l’incidence de l’infection par TV à 156 millions de cas/an en 2016, avec une prévalence estimée à 5,3 % chez la femme et 0,6 % chez l’homme. En France, la prévalence estimée en 2017 était de 1,4 % chez l’homme et de 1,8 % chez la femme.

Chez la femme, l’incubation est de 4 à 28 jours. Dans 10 à 50 % des cas, l’infection est asymptomatique. Les formes subaiguës sont les plus fréquentes (60 à 70 % des cas) : tableau de vaginite avec des leucorrhées jaunâtres ou verdâtres, mousseuses (« spumeuses »), abondantes et nauséabondes (odeur de plâtre frais). Au spéculum, le vagin est rouge. Le prurit vulvaire et/ou vaginal est variable ; parfois, s’y associent des brûlures au moment des rapports ou des mictions.

Chez l’homme, l’infection à TV est plus fréquente après 30 ans ; elle est dans 15 à 50 % des cas asymptomatique. Les formes symptomatiques donnent un tableau d’urétrite en général discrète : suintement rare avec goutte matinale, prurit et méatite inconstants.

Une recherche de Trichomonas vaginalis doit être envisagée en cas de :

• Signes de vulvo-vaginite ou leucorrhées chez la femme si le prélèvement vaginal bactériologique et mycologique ainsi que la recherche de Chlamydia et gonocoque sont négatifs.
• Signes d’urétrite et/ou écoulement chez l’homme si recherche de gonocoque et Chlamydia négative.
• Infection à TV chez le ou la partenaire.

Chez la femme : auto-prélèvement vaginal ou lors de l’examen gynécologique ; chez l’homme : 1^er jet d’urine ou par écouvillon en cas d’écoulement. Le diagnostic est fait à l’examen direct à l’état frais après étalement entre lame et lamelle par la mise en évidence des formes végétatives ou trophozoïtes. La sensibilité de cet examen dépend de l'opérateur (entre 38 et 65 %), la spécificité est de 99,6 %. Les nouvelles méthodes PCR ne sont pas remboursées.

En 1^re ligne :

• Métronidazole per os  500 mg matin et soir pendant 7 jours.
• En cas d’observance thérapeutique attendue médiocre : métronidazole 2 g en DU ou secnidazole 2 g en DU.
• En l’absence de disponibilité des traitements précédemment cités : tinidazole 2 g en DU.
• Chez le sujet VIH : métronidazole 500 mg x 2 pendant 7 jours.

En 2^e ligne : répéter un traitement par métronidazole 500 mg x 2/j pendant 7 jours.

En cas d’allergie au métronidazole, il y a un risque d’allergie croisée avec les autres 5 -nitro-imidazolés (secnidazole, tinidazole). En cas d’allergie présumée, adresser le patient en service d’allergologie. En cas d’allergie prouvée, un traitement par ovule d’acide borique ou paromomycine crème intravaginale doit être envisagé.

Si résistance aux 5 -nitro-imidazolés :

• métronidazole 1 g matin et soir (soit 2 g/j) pendant 7 jours ;
• tinidazole 2 à 3 g/j pendant 7 jours ;
• en alternative : traitement local par ovule de tinidazole 500 mg x 2/j pendant 7 jours ou ovule d’acide borique 600 mg x 2/j ou paromomycine crème en intra vaginal (6,25 %) 2 applications/j (hors AMM).

Chez la femme enceinte, un traitement prolongé par métronidazole 500 mg x 2/j pendant 7 jours est préférable à l’utilisation d’une dose unique. Éviter secnidazole et tinidazole car moins bien évalués chez la femme enceinte.

Chez la femme allaitante, un traitement DU est préférable (passage du métronidazole dans le lait maternel). En cas de traitement monodose et si l’enfant ne prend plus le sein la nuit, on peut proposer de prendre le métronidazole juste avant la dernière tétée du soir.

• Dépister et traiter les autres IST.
• Dépister et traiter simultanément le ou les partenaires, même en cas de prélèvement négatif.
• Proposition d’aide à la notification aux partenaires.
• Abstinence sexuelle ou rapports protégés jusqu’à la fin du traitement et celui du partenaire.
• Pas d’alcool pendant la durée du traitement, compte tenu du risque majoré d’effets indésirables (effet antabuse).

Le patient infecté par Trichomonas vaginalis doit bénéficier des conseils appropriés en matière de prévention de toutes les IST, des violences sexuelles et de la grossesse, et se voir proposer, le cas échéant, une orientation facilitée vers des dispositifs tels que la PrEP, les traitements post-exposition ou les centres d’orthogénie.