Si la 10e révision de la Classification internationale des maladies (CIM-10) est très utilisée en clinique pour le codage des troubles et des maladies, la 5e version du Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (DSM-5) est surtout utilisée en recherche. Et, pourtant, cette dernière édition du DSM représente une véritable évolution dans la représentation clinique des conduites addictives.

De l’usage au trouble de l’usage, un continuum unidimensionnel progressif

Le DSM-5 réunit les critères d’abus et de dépendance dans une seule dimension, le trouble de l’usage, avec trois niveaux de sévérité selon le nombre de critères présents sur 12 mois (léger, modéré, sévère) [v. tableau et fig. 1].1 En effet, ce qui fait l’addiction, ce n’est pas l’objet mais l’usage qui en est fait, et l’usage est d’autant plus problématique que le nombre de critères est élevé. Cette représentation, plus proche des réalités cliniques et de ses variabilités phénotypiques, facilite aussi le suivi, selon l’augmentation ou la réduction du nombre de critères.1, 2 Le DSM-5 quitte ainsi l’approche catégorielle biaxiale datant de 1980, avec sa gradation hiérarchisée entre abus et dépendance (v. tableau et fig. 1). Ces termes étaient exclusifs l’un de l’autre et à l’origine de confusions. Notamment l’abus n’était pas nécessairement le prodrome de la dépendance. En outre, le trouble d’abus avait une faible validité, la moitié était diagnostiquée sur un seul critère, le plus souvent « usage d’alcool en situation dangereuse ».1 À noter aussi que l’abus n’était pas non plus superposable à l’usage nocif de la CIM-10 (« usage préjudiciable pour la santé ») alors que les dépendances du DSM-IV-TR (version révisée du DSM-IV) et de la CIM-10 avaient des définitions proches (fig. 1). Enfin, à l’instar du terme « addiction », le terme « dépendance » était stigmatisant et à l’origine de confusions entre la dépendance psychique (usage dont on perd le contrôle) et la dépendance physique (tolérance, syndrome de sevrage) [v.tableau].1, 2 Avec une seule dimension et un nombre seuil de 2 critères, le DSM-5 permet de répondre aux diagnostics orphelins du DSM-IV-TR (situations avec 2 critères sur 3 de dépendance sans critère d’abus) [v. tableau].1 Le trouble de l’usage modéré à sévère (≥ 4 critères) correspond peu ou prou à la dépendance du DSM-5 et de la CIM-10 (fig. 1).

Ne pas confondre trouble de l’usage et troubles liés à l’usage

Trouble de l’usage

Le trouble de l’usage correspond à la relation pathologique que le sujet développe avec le produit, sans préjuger de la dose quotidienne consommée : perte de contrôle, besoin de consommer, consommations compulsives (lutte contre une consommation vécue comme une contrainte mais anticipée comme...

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