objectifs
DIAGNOSTIQUER un trouble de la conduction intracardiaque.
IDENTIFIER les situations d’urgence et PLANIFIER leur prise en charge.
ARGUMENTER l’attitude thérapeutique et PLANIFIER le suivi du patient.

Introduction et physiopathologie

La dépolarisation d’une cellule myocardique est nécessaire à sa fonction contractile : la dépolarisation entraîne un relargage du calcium intracellulaire, activant la contraction du sarcomère (unité contractile du myocyte). Cette dépolarisation est initiée par le nœud sinusal, puis se fait normalement de proche en proche (effet domino) avec dans l’ordre : le nœud sinusal, les oreillettes, le nœud atrioventriculaire, le faisceau de His, qui se divise ensuite en branche droite et branche gauche, la branche gauche se divisant elle-même en hémibranches antérieure et postérieure gauches, et enfin le réseau de Purkinje ventriculaire.
Les troubles de conduction relèvent d’une altération de cette conduction : ralentissement voire blocage complet provoquant une bradycardie, à différencier des troubles du rythme qui relèvent eux d’une hyperexcitabilité (tachycardie).
Le nœud sinusal, le nœud atrioventriculaire, le faisceau de His, les branches et le réseau de Purkinje forment le tissu nodal (fig. 1), correspondant à des myocytes spécialisés dans l’induction et la conduction de l’influx électrique. Ces cellules sont capables d’un automatisme, c’est-à-dire d’une dépolarisation spontanée, sans nécessité d’être dépolarisées par une cellule en amont (du fait d’une pente de dépolarisation spontanée en phase IV du potentiel d’action).
L’automatisme du nœud sinusal se fait à une fréquence plus élevée (> 60/min) que le nœud atrioventriculaire (40-50 batt/min), que le faisceau de His (35-40 batt/min), que les branches (< 35 batt/min). Ceci explique qu’en situation normale la seule structure se dépolarisant par automatisme est le nœud sinusal, les autres structures voyant leur automatisme coiffé par cette onde de dépolarisation en amont plus rapide. Un blocage complet à un étage va alors entraîner un échappement à l’étage d’en dessous, avec une fréquence égale à celle de son automatisme. Plus l’échappement sera bas situé, plus il sera lent.
La conduction dans le nœud atrioventriculaire est plus lente que dans le reste du tissu nodal, et comporte une fonction décrémentielle illustrée par le phénomène de Wenckebach : plus la fréquence atriale est rapide, plus le nœud atrioventriculaire va conduire lentement. Ce mécanisme permet de protéger les ventri­cules des tachycardies supraventriculaires, avec une fréquence ventriculaire maximale alors théorique de (220-âge) batt/min.
La dysfonction sinusale, regroupant la bradycardie sinusale, le bloc sino-atrial (BSA) et l’insuffisance chronotrope, est un trouble de conduction au niveau du nœud sinusal ou des oreillettes.
Le bloc atrioventriculaire (BAV) est un trouble de conduction se situant soit dans le nœud atrioventriculaire (BAV nodal), soit dans le faisceau de His (BAV hisien), soit sous le faisceau de His en bloquant les branches droite et gauche (BAV infrahisien).
Le bloc de branche est un trouble de conduction dans une branche ventriculaire, droite ou gauche.
L’hémibloc antérieur/postérieur gauche est un trouble de conduction dans les hémibranches antérieure ou postérieure gauches.

Diagnostic clinique et électrocardiographique des troubles de conduction

La dysfonction sinusale et les blocs atrioventriculaires peuvent entraîner une bradycardie, généralement définie comme une fréquence ventriculaire inférieure à 60 batt/min, qui peut se traduire cliniquement par une syncope, une lipothymie (malaise n’allant pas jusqu’à la perte de connaissance), une asthénie, un angor fonctionnel, voire de l’insuffisance cardiaque.
Une insuffisance chronotrope, c’est-à-dire un défaut d’accélération de la fréquence cardiaque à l’effort, peut également entraîner une dyspnée d’effort.
Les patients ayant un bloc de branche ne sont pas bradycardes, la branche saine permettant une dépolarisation ventriculaire sans retard.

Dysfonction sinusale

La fonction sinusale englobe la dépolarisation sinusale par automatisme, puis sa transmission aux oreillettes, donnant l’onde P sur l’éléctrocardiogramme (ECG). La dysfonction sinusale se traduira donc par une anomalie de l’onde P qui sera trop lente voire absente, soit par défaut de l’automatisme du nœud sinusal (paralysie sinusale), soit par un trouble de conduction entre le sinus et le reste des oreillettes (BSA).
Il existe 3 types de BSA (fig. 2) :
  • BSA du 1er degré : ralentissement de conduction entre le nœud sinusal et le reste des oreillettes, non visible sur un ECG de surface ;
  • BSA du 2e degré : blocage complet intermittent de conduction entre le nœud sinusal et les oreillettes. Ceci se traduit à l’ECG par l’absence intermittente d’onde P (et donc généralement de QRS derrière, sauf si présence d’un échappement jonctionnel) ;
  • BSA du 3e degré (BSA complet) : blocage complet permanent de la conduction entre le nœud sinusal et les oreillettes, se traduisant à l’ECG par l’absence d’onde P sinusale.
En cas de BSA des 2e et...

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