objectifs
Devant un trouble de la miction ou une incontinence urinaire de l'adulte, argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents.
Décrire les principes de la prise en charge au long cours.

Introduction

La miction a pour but de vider la vessie. Les anomalies du cycle continence/miction peuvent résulter de troubles du stockage vésical ou de troubles de la vidange vésicale.
Les anomalies de la miction sont à l’origine de symptômes du bas appareil urinaire (SBAU) perçus différemment d’un individu à l’autre.
Parmi ces troubles du bas appareil urinaire, l’incontinence urinaire constitue un des motifs fréquents de consultation. Elle est définie comme toute perte involontaire d’urine, objectivement démontrable. C’est un handicap qui concerne tous les âges de la vie et les deux sexes.
Chez les femmes, il s’agit d’un problème majeur de santé publique. En France, 3 millions de femmes environ sont concernées par l’incontinence urinaire, et une grande partie d’entre elles n’osent pas consulter ou même en parler.
Chez les hommes, les problèmes d’incontinence répondent à des situations plus particulières (liées à la pathologie prostatique et souvent iatrogènes). Dans les deux sexes, des pathologies neurologiques ou traumatiques peuvent en être la cause.

Physiologie de la miction

La fonction vésico-sphinctérienne est soumise à un contrôle neurologique complexe élaboré à deux niveaux :
  • un contrôle autonome, médié par deux types d’innervation végétative :
° le centre parasympathique de la moelle sacrée qui permet la contraction détrusorienne, moteur de la vidange vésicale ;
° le centre sympathique dorsolombaire qui est, schématiquement, le support de la continence par son action de renforcement des mécanismes de clôture urétrale et de relâchement du tonus vésical (continence passive) ;
  • un contrôle volontaire, le système somatique, qui permet de contrôler le sphincter strié urétral (élément musculaire du plancher musculaire périnéal profond), et donc d’assurer le renforcement réflexe ou volontaire des mécanismes de continence (continence active).
Tout ceci contrôle les organes de la continence et de la miction :
  • la vessie, organe impair, dont le muscle appelé détrusor est fait de fibres musculaires lisses et aux propriétés visco-élastiques permettant une bonne capacité (de 350 à 450 mL), une bonne compliance (normale > 50 mL/cm H2O) et une bonne contractilité ;
  • les sphincters : lisses, faits de la musculature du col vésical et de l’urètre proximal, striés, part intégrante du plancher périnéal.
Le but de cet équilibre vésico-sphinctérien est d’obtenir une miction :
  • complète ;
  • volontaire ;
  • indolore ;
  • à basse pression ;
  • exclusivement en période d’éveil ;
  • durant moins d’une minute ;
  • espacée de 3-4 heures de la miction précédente ;
  • synergique dans la contraction vésicale et le relâchement sphinctérien.

Définition

Troubles de la miction

La terminologie de l’International Continence Society (ICS) sert de référence pour la définition des troubles de la miction.
On distingue 3 types de troubles mictionnels :
  • les troubles de la phase de stockage (= phase de continence) : incontinence, pollakiurie, nycturie et urgenturie ;
  • les troubles de vidange (= phase de miction) : dysurie, rétention vésicale aiguë ou chronique ;
  • les troubles de la phase post-mictionnelle : sensation de vidange vésicale incomplète et gouttes retardataires.

Incontinence urinaire

L’incontinence urinaire (IU) est définie selon la terminologie de l’ICS comme étant toute « perte involontaire d’urine », qui peut objectivement être démontrée. Il existe cliniquement 3 types d’incontinence urinaire (tableau 1) :
  • l’incontinence urinaire d’effort (IUE) : perte involontaire d’urine à l’effort (rire, toux, éternuement, sport et autres activités physiques), non précédée de la sensation de besoin ;
  • l’incontinence urinaire par urgenturie : perte involontaire d’urine, précédée par un besoin d’emblée urgent et non inhibé (urgenturie). Ces épisodes de fuite peuvent survenir au repos, la nuit, sans notion...

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