Troubles des conduites alimentaires à l’adolescence

Les troubles des conduites alimentaires (TCA) sont un ensemble de maladies caractérisées par des pensées obsédantes concernant l’alimentation, le poids et/ou la forme du corps. Le retentissement est triple : physique – par les comportements restrictifs, purgatifs ou hyperphagiques –, psycho­logique et social. Les facteurs prédisposant à ces ­maladies sont de mieux en mieux connus : facteurs génétiques, sociétaux, familiaux et individuels. Les personnes souffrant de TCA ont un risque accru de mortalité par suicide ou par troubles métaboliques par rapport à la population générale. Plus le repérage et la prise en charge sont précoces, meilleur est le ­pronostic.

Les individus atteints de TCA peuvent passer d’un trouble alimentaire à un autre. Il existe une forte prédominance féminine, en particulier dans l’anorexie mentale, avec un sex-ratio de 1 :9.

L’anorexie mentale a été décrite par Ernest-Charles ­Lasègue en France et William W. Gull en Angle­terre à la fin du XIX^e siècle. La maladie débute généralement entre 12 et 25 ans, avec un âge médian de 17 ans. Sa prévalence vie entière est de l’ordre de 1 %. L’évo­lution vers la guérison dans un délai de deux à trois années est habituelle, bien qu’un passage à la chronicité et/ou à une autre forme de TCA soit possible.

La boulimie nerveuse, décrite par Gerald Russell en Angleterre en 1979, se caractérise par la récurrence de crises incontrôlables au cours desquelles la personne absorbe de manière compulsive de grandes quantités de nourriture dans un laps de temps restreint. S’ensuivent des comportements compensatoires tels que des vomissements provoqués, la prise de laxatifs/diurétiques, une période de jeûne, une activité physique importante. Avec ces techniques compensatoires, les personnes souffrant de boulimie ont un poids relativement stable. L’âge médian est de 18 ans, avec une prévalence vie entière de 2 %. Cette maladie dure en moyenne cinq à dix ans.

L’hyperphagie boulimique, décrite dans le DSM- 5 en 2013 sous le terme « binge eating disorder » correspond à la répétition de crises de boulimie sans comportements compensatoires. L’hyperphagie boulimique conduit à une prise de poids pouvant aboutir à un surpoids ou à une obésité. C’est le TCA le plus fréquent dans la population générale, avec une prévalence vie entière de 3 %. Il débute plus souvent à l’âge adulte.

L’interrogatoire est une étape fondamentale du ­dépistage des TCA : il permet de recueillir les anté­cédents ainsi que des comportements ou activités particulièrement évocateurs. Cliniquement, ce sont les modifications morphologiques et des plaintes particulières auxquelles il s’agit d’être particulièrement attentif.

Outre l’âge et le sexe, d’autres facteurs de risque doivent être connus, pour une plus grande vigilance lors du suivi des enfants et des adolescents :

• antécédents familiaux de TCA ;
• antécédents personnels de variations pondérales (changement de couloir sur les courbes), de surpoids ou d’obésité ;
• antécédents de maladie nécessitant une attention particulière concernant l’alimentation (allergies alimentaires, diabète, maladie cœliaque…) ;
• pratique de certains sports comme ceux à catégorie de poids (boxe, judo), les sports « esthétiques » (danse), les sports où un poids bas conduit à des bénéfices en matière de performance (escalade, cyclisme) ou les sports d’endurance (triathlon, marathon, natation) ;
• le mannequinat.

Des modifications de comportement ou d’apparence corporelle, certaines plaintes somatiques sont caractéristiques des TCA.

Ces modifications sont évidemment centrées autour des prises alimentaires et de leur assimilation :

• rupture dans le comportement alimentaire (régime quel qu’il soit, régime végétarien, diabolisation du gras ou du sucre, tri alimentaire, dissimulation d’aliments, lenteur des repas, sauts de repas, excès de condiments…) ;
• intérêt nouveau pour tout ce qui est alimentaire (souhait de cuisiner pour la famille, intérêt à contempler des images de desserts sur les réseaux sociaux) ;
• comptage des calories ;
• prise excessive d’eau ou de boissons dites lights (pour contrôler la faim ou masquer la perte de poids) ;
• vomissements provoqués après les repas, mérycisme extériorisé ;
• utilisation récurrente de laxatifs ;
• réflexions, voire obsession, sur les formes de son propre corps perçues comme excessive (ventre, cuisses), alors scrutées et mesurées ;
• modification des habitudes sociales (repli sur soi, hyper-investissement scolaire et/ou sportif) ;
• absence d’inquiétude malgré les préoccupations de l’entourage et des professionnels ;
• modification des activités physiques (qui sont plus inadaptées que sportives : marche à pied prolongée, course à pied, séances de gainage ou d’abdominaux, station debout) ;
• exposition au froid avec port de vêtements « légers » non adaptés à la saison ;
• pesées fréquentes, parfois pluriquotidiennes.

Des modifications corporelles sont également constatées dans ce contexte :

• changement de couloir vers le bas ou vers le haut de la courbe de corpulence (indice de masse corporelle [IMC]) ; il est important d’être particulièrement attentif aux situations d’obésité dans lesquelles la perte de poids rapide peut être considérée comme bénéfique ;
• aménorrhée primaire (au-delà de l’âge de 15 ans) ou secondaire (cet élément n’est plus un critère diagnostique).

Il existe des particularités cliniques et comportementales chez les plus jeunes :

• plaintes abdominales conduisant au refus alimentaire ;
• refus de boire, émétophobie, phagophobie.

Chez les garçons particulièrement, il convient de rechercher une prise de masse musculaire davantage que la perte de tissu adipeux avec initialement des modificationsalimentaires plus qualitatives que quantitatives.

Toutefois, ces éléments ne sont pas systématiquement présents. Il existe, par exemple, d’authentiques tableaux d’anorexie sans comptage calorique ou surveillance excessive du poids. Les conduites purgatives ne concernent qu’un tiers des patients.

Le diagnostic d’anorexie mentale peut être évoqué devant une adolescente qui perd du poids à une période de la vie où une prise pondérale est attendue et qui, dans le même temps, se met à beaucoup cuisiner, à compter les calories, à se plaindre de son ventre trop gros ou à rechercher activement des dépenses physiques.

Le diagnostic est parfois plus difficile, notamment chez les plus jeunes. Selon le tableau clinique, il peut être nécessaire d’éliminer un diabète sucré (notamment lorsqu’il existe une anorexie avec potomanie), une maladie inflammatoire du tube digestif, une achalasie de l’œsophage ou une œsophagite à éosinophiles (devant des vomissements).

Le diagnostic de boulimie est complexe. En effet, la plupart des personnes qui en souffrent ont un IMC dans les normes, et les crises de boulimie ainsi que les conduites compensatoires sont souvent cachées, par honte ou culpabilité. Une écoute bienveillante et la connaissance de ces comportements cachés permettent d’avoir accès au diagnostic. Des vomissements provoqués peuvent être évoqués devant une parotidomégalie, un signe de Russell ou une hypokaliémie avec alcalose.

Le diagnostic d’hyperphagie boulimique peut être suspecté devant une prise pondérale excessive rapide ou chez une personne souffrant de surpoids ou d’obésité. L’interrogatoire s’attache à rechercher la présence de « crises de boulimie » qui, si elles se répètent au moins une fois par semaine depuis plus de trois mois, permettent de poser le diagnostic.

Il est préconisé de nommer le TCA dont souffre l’adolescent avec tact, sans stigmatisation, et de souligner qu’il s’agit d’un mode d’adaptation comportementale à un mal-être préexistant (recommandation de la Haute Auto­rité de santé). Il s’agit aussi d’expliquer que cette maladie peut devenir chronique, avec des conséquences potentiellement graves à court et long termes, nécessitant des soins médicaux, nutritionnels et psychiques.

Dans l’anorexie mentale, l’objectif des soins est d'abord de ­permettre une restauration du poids, avec un but de guérison plus large comprenant une dimension psychologique, sociale et relationnelle.

Dans la boulimie et l’hyperphagie boulimique, l’espacement puis l’arrêt des crises de boulimie sont des ­objectifs primordiaux de la prise en charge. De plus, une attention particulière doit être portée aux ­comportements compensatoires potentiellement ­dangereux pour la santé.

L’arrêt des conduites restrictives, hyperphagiques ou compensatoires ne repose pas sur la seule volonté. Ces comportements s’imposent au patient. Il est donc essentiel de disposer de tiers (les parents pour un adolescent) qui accompagnent le temps des repas avec bienveillance et certitude, sans entrer dans des considérations sur les besoins énergétiques qui conduisent généralement à des discussions interminables.

Les parents sont mis en position de cothérapeutes. Ils doivent tenter de suivre les prescriptions médicales et non les directives souvent irrationnelles de leur enfant malade. Il est fondamental de s’assurer avec eux qu’ils ont la possibilité d’accompagner leur enfant sur des temps longs : travail à temps partiel, télétravail, aides de la Caisse d’allocations familiales (allocation journalière de présence parentale).

Les principales recommandations à l’intention des parents sont résumées dans l’encadré 1.

Les consultations, hebdomadaires ou tous les quinze jours selon la gravité, nécessitent de prendre un moment en tête à tête avec l’adolescent (possibilité d’échanges confidentiels, examen clinique). Il convient également de solliciter les deux parents, ensemble ou à tour de rôle, pour que chacun soit impliqué dans le processus de soin.

Le médecin recherche des antécédents récents de ­malaises, de vertiges, une frilosité accrue ainsi que la présence de crampes (signes potentiels d’hypokaliémie). La présence d’idées suicidaires est régulièrement interrogée. Chez les filles, la date éventuelle de la ménarche et des dernières règles est consignée.

L’examen clinique, systématique, se fait en sous-­vêtements. La pesée ne nécessite pas de commentaire immédiat. L’IMC est calculé avec une taille récente (la dénutrition influe sur le processus pubertaire et peut conduire à un arrêt complet de la croissance staturale). La fréquence cardiaque et la pression artérielle en position couchée, puis debout à une, trois et cinq minutes sont mesurées (recherche de tachycardie ­orthostatique). Le stade pubertaire est évalué. Il est nécessaire d’être attentif à l’état cutané (lanugo, acrocyanose, brûlures [consécutives à des tentatives de réchauffement], hématomes sur des zones sollicitées par des exercices excessifs [gainage, abdominaux], scarifications, lésions de grattage liées à ­l’anxiété). Une excoriation à la jonction métacarpo-­phalangienne de l’index sur la main dominante (signe de Russell) ainsi que des pétéchies sur le visage ou des hémorragies conjonctivales invitent à questionner sur des conduites purgatives à type de vomissements. Une attention particulière doit être portée à l’état dentaire en présence de vomissements ou de reflux gastro­œsophagien (encadré 2).

Le côlon est palpé (plaintes fréquentes de constipation, qui est « normale » compte tenu des faibles apports alimentaires et de la réduction du péristaltisme [syndrome de basse T3]). Enfin, si la vessie est tendue, il est demandé au patient d’aller vider sa vessie avant de se peser à nouveau.

Devant un trouble des conduites alimentaires avéré, un bilan initial minimal s’impose (tableau).

Un électrocardiogramme est utile en cas d’hypo­kaliémie ou pour la prescription éventuelle de certains psychotropes (recherche, entre autres, d’un allongement du QTc).

Une ostéodensitométrie est prescrite au-delà de six mois d’évolution dans l’anorexie.

Les apports corrects en calcium et vitamine D sont essentiels, même s’ils ne peuvent à eux seuls prévenir le risque d’ostéopénie. En cas de dénutrition, les apports en vitamine D recommandés sont doublés. Il est ainsi possible de prescrire une association calcium 500 mg-vitamine D 800 UI à raison d’une ou deux prises quotidiennes, en fonction des apports spontanés, de la prise de polyvitamines ou de compléments nutritionnels et du phototype.

Une supplémentation en phosphore (400 mg matin et soir pendant une à deux semaines) est recommandée pour prévenir le risque de syndrome de renutrition inappropriée chez un patient très dénutri qui réagirait rapidement à l’injonction de se réalimenter (situation plutôt rare).

Une supplémentation en polyvitamines et oligo­éléments pendant un mois est associée.

Des compléments nutritionnels oraux (CNO) peuvent permettre de passer une phase aiguë, le temps d’une réalimentation de qualité : par exemple, un à deux CNO lactés (bouteilles de 200 mL apportant 400 kcal), à prendre entre les repas, versés dans une tasse (pour éviter la confrontation aux étiquettes nutritionnelles), sous surveillance parentale (et non d’un frère ou d’une sœur). L’objectif de ces CNO n’est pas de se substituer aux repas, mais d’y être associés.

La prescription de laxatifs n’est recommandée qu’en présence de plaintes douloureuses associées à un côlon perçu comme particulièrement plein. L’adminis­tration se fait sous la responsabilité des parents car ce traitement peut être pris en excès à la suite d’angoisses se manifestant par des maux de ventre ou pour perdre du poids.

Un traitement par inhibiteurs de la pompe à protons est proposé en cas de douleurs rétrosternales sur reflux ou vomissements. Il est plus discutable en ce qui concerne la prévention des atteintes dentaires (risque d’aggravation de l’ostéopénie).

Par ailleurs, aucun psychotrope ne traite l’anorexie mentale. Des antidépresseurs (fluoxétine et sertraline ont l’autorisation de mise sur le marché [AMM] chez le mineur) sont parfois prescrits dans le cadre d’une dépression persistante malgré la reprise de poids ; des neuroleptiques (cyamémazine) peuvent être associés à un traitement antidépresseur ou dans le cadre d’une anxiété majeure. L’avis d’un pédopsychiatre est alors nécessaire.

Les troubles du sommeil sont fréquents avec la dénutrition ; mélatonine ou alimémazine peuvent être proposées.

La fluoxétine à dose élevée (60 mg/j) a une certaine efficacité sur les symptômes boulimiques. Une AMM existe dans cette indication chez l’adulte, associée à une psychothérapie.

Des études sur l’hyperphagie montrent également une efficacité relative des inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS). Ces traitements doivent alors être maintenus plusieurs mois.

Enfin, les traitements hormonaux n’ont aucune place en début de prise en charge ; ils sont discutés par des équipes spécialisées en cas de retard pubertaire persistant ou d’ostéopénie sévère.

Les TCA sont des maladies qui nécessitent une forte cohésion entre parents et professionnels impliqués. Le premier temps thérapeutique consiste en l’annonce diagnostique et en la mise en place de consignes claires et indiscutables.

D’autres professionnels peuvent être sollicités selon les besoins du patient, de la famille mais aussi selon les possibilités locales et financières. Ces maladies nécessitent en effet les compétences de professionnels dont les consultations sont souvent mal ou non remboursées par la Sécurité sociale et/ou les mutuelles.

La consultation d’un pédopsychiatre est nécessaire d’emblée en cas d’atypicités autres que celles décrites dans les TCA, de symptômes d’emblée très intenses, d’idéations suicidaires, d’antécédents faisant penser à un trouble du développement précoce ou de comorbidités évidentes.

Le plus souvent, le médecin traitant peut se donner le temps de quelques consultations pour observer l’évolution psychique, notamment avec la reprise de poids.

Le recours à un diététicien est essentiel pour faciliter l’accompagnement des parents ; il doit avoir suivi une  formation spécifique sur la prise en charge des TCA. Il aide à ajuster les quantités, permet de contrer les idées fausses et accompagne la réhabilitation alimentaire, tant sur le plan quantitatif que qualitatif.

Une psychothérapie par un psychologue ne peut se concevoir qu’avec un minimum de capacité à penser, à échanger. Lorsque l’envahissement par des « cognitions anorexiques » est très intense, il est alors nécessaire de différer la proposition de psychothérapie pour éviter une rencontre ratée.

Les thérapies familiales, ou plus récemment multi­familiales (TMF), ont fait la preuve de leur efficacité dans l’anorexie mentale. La recherche de solutions par la famille est gage d’amélioration. Les TMF consistent à permettre aux familles ayant des enfants souffrant d’une même problématique de se rencontrer à un rythme régulier, accompagnées par des thérapeutes, avec un programme défini.

Un travail autour du corps maltraité, mal aimé ou mal perçu est utile ; il peut s’opérer grâce à des médiations corporelles (psychomotricité, kinésithérapie, art-­thérapie, ergothérapie) : il s’agit de travailler sur les sensations corporelles et sur l’image que renvoie le corps, en évoquant la dysmorphophobie et les difficultés en rapport avec le port des vêtements.

L’anorexie mentale est le principal TCA concerné par les hospitalisations en médecine. Dans la boulimie, les indications habituelles sont l’hypokaliémie et les attaques boulimiques (succession de crises plusieurs fois par jour).

Selon la Haute Autorité de santé, les critères d’urgence peuvent être d’ordre organique, psychiatrique ou environnemental.

Sur le plan médical, ces critères sont l’existence de malaises, le plus souvent orthostatiques mais parfois secondaires à une hypoglycémie, à une faiblesse musculaire ; un IMC bas avec une dynamique descendante ; des anomalies biologiques (hypokaliémie dans les conduites purgatives, hyponatrémie dans les potomanies sévères, cytolyse hépatique [supérieure à 4 N] dans les dénutritions avancées).

Les motifs psychiatriques relevant de l’hospitalisation sont les suivants : envahissement majeur des pensées par l’alimentation ou les obsessions autour du corps, activité physique excessive incontrôlable, crise suicidaire.

Les motifs environnementaux peuvent être l’absence de projet possible en ambulatoire, l’épuisement familial ou parfois le rejet familial secondaire à la tyrannie ­anorexique.

L’hospitalisation peut aussi être indiquée, à temps plein ou en hôpital de jour, en l’absence d’évolution après quelques mois. La courbe pondérale est ainsi un indicateur fort : une prise de 1 kg par mois est l’objectif minimal lors d’une renutrition en ambulatoire.

Il est important de noter que l’hospitalisation ne doit jamais être une menace. Elle peut être évoquée tout au long du suivi comme une aide supplémentaire, ­selon l’évolution et l’intensité des symptômes.