Troubles psychiques de la grossesse et du post-partum

Les troubles psychiques de la grossesse et du post-partum correspondent à tous les troubles psychiques liés à la grossesse, la naissance et la première année de l’enfant, sous forme de décompensation d’un trouble psychiatrique antérieur à la grossesse ou d’un premier épisode psychiatrique. Ils concernent les étapes de la grossesse, de l’accouchement, de l’allaitement et du sevrage. 

Ces événements concernent nombre de personnes au cours de leur vie, puisque 90 % des femmes ont au moins un enfant. La grossesse et la naissance d’un enfant sont socialement admis comme des événements heureux. Cependant, ils représentent pour les femmes des épreuves à la fois physiques et psychiques. Il existe un continuum entre les manifestations psychiques normales liées à ces mutations psychiques et les manifestations pathologiques. Cela dépend de leur intensité, de leur durée et de leur retentissement.

La grossesse est une période à haut risque psychiatrique. La prévalence des troubles psychiatriques durant cette période de la vie s’élève de 15 à 29 % et seules 5 à 14 % des femmes reçoivent un traitement pour ces troubles. Le risque d’être hospitalisée en milieu psychiatrique serait également augmenté de 1,6 dans l’année qui suit une naissance.

Il est important de noter que ces troubles concernent également les partenaires, qui vivent aussi cette période de vulnérabilité et sont donc plus à risque de décompensation psychiatrique.

Ces troubles psychiques font l’objet de prévention et de dépistage et sont actuellement une priorité de santé publique : d’une part, ils participent aux possibles complications obstétricales et, d’autre part, ils concourent à d’éventuels troubles chez le nouveau-né ; enfin, certains peuvent se compliquer de suicide et/ou d’infanticide ; le décès par suicide des femmes durant la grossesse ou en post-partum représente la première cause de mortalité maternelle (Enquête nationale confidentielle sur les morts maternelles).

Lors de la grossesse, la femme traverse une période marquée par des bouleversements à la fois somatiques, hormonaux, psychologiques, familiaux et sociaux. Son corps, son psychisme doivent s’adapter à ces remaniements. Le processus psychoaffectif qui mène à l’état d’être mère, dénommé maternalité, est favorisé par ce qui a été décrit comme « la transparence psychique » qui permet à la mère d’être à l’écoute de sa propre histoire infantile : des conflits anciens émergent à sa conscience, sont réactualisés pour être réaménagés. De fille, la femme va devenir mère. C’est à ce moment de vulnérabilité particulière que des traumatismes et des deuils passés peuvent resurgir. C’est tout d’abord le vécu concernant l’état de grossesse qui est au premier plan, avec un sentiment fréquent de plénitude et de toute-puissance. Puis, progressivement, des représentations concernant l’enfant à venir se construisent et l’enfant réel commence à être appréhendé lors des échographies. Ces différentes représentations doivent se concilier.

Ce mouvement de maturation s’exprime par des manifestations psychiques parfois intriquées avec des manifestations somatiques. Tout cela est nécessaire et normal afin que la future mère s’adapte à sa nouvelle fonction. Néanmoins, des troubles psychiatriques caractérisés peuvent alors survenir et/ou s’aggraver.

Au cours du premier trimestre de grossesse, les femmes présentent des nausées et des vomissements dans  50 % des cas, sans retentissement sur leur état général. Ces troubles disparaissent spontanément au deuxième trimestre.

Dans certains cas, les vomissements gravidiques se majorent et se pérennisent, avec un retentissement à type de perte de poids, déshydratation, troubles hydroélectrolytiques.

Sont incriminés principalement des facteurs hormonaux. Le lien de causalité entre la présence d’une pathologie psychiatrique et les vomissements gravidiques n’est pas formellement démontré. Il semble, en revanche, plus clair que les vomissements ont un impact important sur la santé mentale des femmes concernées, avec notamment davantage d’états anxieux et d’épisodes dépressifs pouvant se prolonger malgré l’arrêt des vomissements.

Les troubles anxieux touchent entre 5 et 15 % des femmes dans la période prénatale, notamment aux premier et dernier trimestres de la grossesse.

Les craintes sont fréquemment centrées sur la grossesse et peuvent concerner les changements corporels, une malformation fœtale, l’accouchement ou l’aptitude à s’occuper de l’enfant. Ces craintes peuvent être favorisées par des antécédents de complications lors d’une grossesse antérieure. 

La peur peut être continue ou survenir par crises, engendrer de l’évitement ou la recherche de réassurance, provoquer des obsessions et/ou des compulsions, et des troubles des conduites instinctuelles.

Le phénomène de transparence psychique durant la grossesse peut favoriser la réactivation de traumatismes anciens et ainsi réactualiser des symptômes de stress post-traumatique.  

La dépression anténatale touche environ 10 à 20 % des femmes enceintes. Elle est le plus souvent d’intensité légère ou moyenne. Il s’agit d’un épisode dépressif caractérisé, avec une culpabilité, des inquiétudes centrées sur la grossesse, le fœtus, ou l’inaptitude à s’occuper de l’enfant, des préoccupations quant au devenir de l’enfant ou sur la capacité à devenir mère. 

Le diagnostic peut être difficile à poser du fait de symptômes atypiques à type de plaintes somatiques, notamment algiques, de symptômes fonctionnels (asthénie, insomnie…) et il convient de ne pas les confondre avec des « maux de la grossesse ».

La dépression anténatale peut être à l’origine d’une dépression post-natale. Il existe dès lors un réel enjeu du dépistage, du diagnostic et de la mise en place de soins précoces.

La survenue d’une grossesse chez une femme avec un trouble psychotique chronique impose une surveillance stricte à la fois somatique et psychique. En effet, ces grossesses sont à risque du fait, parfois, du peu d’observance aux suivis nécessaires, de la prise (ou d’un arrêt imprévu) de médicaments antipsychotiques, de l’existence d’addictions multiples, de conditions de vie précaires. Tout cela favorise les complications obstétricales.

Globalement, les décompensations de troubles psychotiques chroniques sont plus rares pendant la grossesse que lors du post-partum.

Le déni de grossesse concerne environ 3 femmes enceintes sur 1 000. Il se définit comme la non-conscience involontaire de son propre état de grossesse. Le déni peut être partiel (à partir de 22 SA) ou total (jusqu’à l’accouchement). Il s’accompagne de peu ou pas de changements corporels habituels d’une grossesse. La découverte de la grossesse se fait fréquemment de façon fortuite ; elle est brutale et déroutante pour la femme, qui y réagit de façon souvent bruyante (sidération, angoisse…). 

Il s’agit d’une situation à risque obstétrical en l’absence de suivi médical de la grossesse (retard de croissance intra-utérin, mort fœtale in utero, malformations, accouchement dans des conditions d’urgence, risque d’infanticide et interactions précoces perturbées).

Les circonstances de ce déni sont diverses, avec quelques caractéristiques fréquemment retrouvées : une ambivalence concernant le désir de grossesse et le désir d’enfant, une culpabilité majeure liée à des interdits concernant la sexualité ; enfin, un environnement social et affectif souvent peu propice à l’arrivée d’un enfant.

Il faut bien noter que le déni de grossesse se différencie du phénomène conscient de dissimulation que l’on peut retrouver lors de grossesses chez les adolescentes ou au sein d’un environnement hostile. 

La survenue d’une grossesse chez une personne avec un trouble lié à l’usage de l’alcool ou de substances est à haut risque. Tous les types de produits utilisés franchissent la barrière hématoplacentaire, avec un risque de toxicité pour l’embryon puis le fœtus. Ils passent, de même, en plus ou moins grande quantité dans le lait maternel.

La consommation est souvent difficile à évaluer car fréquemment minorée par les personnes. Les poly­intoxications sont fréquentes.

Outre le produit, d’autres éléments représentent des facteurs de gravité lors d’une grossesse : survenue accidentelle, découverte tardive, consultations obstétricales absentes ou irrégulières. Il faut rechercher des antécédents de grossesses compliquées, des infections associées (VHB, VHC, VIH). Les conditions de vie sont souvent précaires, conjuguant isolement et marginalisation. Le quotidien est soumis à l’instabilité.

Lors du suivi de cette grossesse, il faut prendre en compte des troubles psychiatriques liés ou induits par l’utilisation de substances, ainsi qu’un parcours de vie marqué par les ruptures, la maltraitance physique ou les abus sexuels.

La consommation de toxiques est cause de certaines complications obstétricales : avortement spontané et accouchement prématuré, retard de croissance intra-­utérin, mort périnatale. Elle est à l’origine de complications néonatales, tout particulièrement de syndromes d’imprégnation fœtale ou d’état de manque fœtal, lors d’une consommation régulière en fin de grossesse.

Par la suite, l’addiction est souvent associée à des dysfonctionnements d’interaction entre la mère et l’enfant dont le développement psychoaffectif peut alors être entravé.

L’accouchement est un événement fondateur dans la vie d’un parent avec son enfant. Le vécu de vulnérabilité, de perte de contrôle ou la perception par la femme de complications obstétricales avec un sentiment de mort imminente pour elle-même ou son enfant peuvent induire des symptômes de trouble de stress aigu, voire des troubles de stress post-traumatique. Il convient d’être attentif à l’intensité de la détresse émotionnelle exprimée par la femme lors de l’accouchement ainsi qu’à l’apparition de syndrome dissociatif au cours du travail (sensation d’être « en dehors de son corps », ralentissement des réactions, frissons, etc.). 

Une préparation à l’accouchement comprenant notamment l’anticipation des situations d’urgence est un élément fondamental afin de donner aux futurs parents des connaissances et des moyens d’agir en cas de besoin. 

Les complications psychiatriques sont plus nombreuses dans le post-partum que pendant la grossesse.

Au moment de la naissance, la mère est dans un état psychique particulier, appelé préoccupation maternelle primaire : son attention s’oriente vers le nouveau-né, ce qui facilite les soins tant physiques qu’affectifs. La place du partenaire doit également être valorisée dans cette période afin de soutenir la mère et d’enrichir l’environnement de vie de l’enfant.

La première rencontre avec le nouveau-né est le moment où se confronte l’enfant imaginaire, fantasmatique, avec l’enfant réel. Les représentations parentales vont devoir se concilier avec l’existence propre du nouveau venu, ce qui peut prendre un peu de temps. 

Les interactions témoignent d’échanges complexes entre le nouveau-né et ses parents. Elles sont comportementales et affectives, imaginaires et fantasmatiques. Elles sont réciproques et le nourrisson lui-même agit sur ses parents du fait de compétences propres. Ces interactions précoces sont à l’origine du lien d’attachement qui s’édifie progressivement entre les parents et l’enfant.

Ce sont les manifestations qui ont lieu dans la première année qui suit l’accouchement.

Jusqu’à 80 % des accouchées présentent un blues du post-partum. Il apparaît entre le deuxième et le cinquième jour, avec un pic au troisième jour, contemporain de la montée de lait. Il est spontanément résolutif en quatre à dix jours. Des facteurs somatiques et psychiques sont incriminés.

Les manifestations sont à type de labilité émotionnelle, d’hyperesthésie affective et de pleurs. On retrouve un sentiment d’incapacité à s’occuper de son enfant, le sentiment d’être délaissée. Il s’agit d’un processus adaptatif physiologique qui permet à la mère d’acquérir une sensibilité et une réactivité particulières à l’égard du nouveau-né. Il est utile à l’établissement du lien mère-enfant. Il faut bien repérer les signes inhabituels, traduisant un processus plus pathologique. Ainsi, il n’existe pas de ralentissement psychomoteur, pas d’idées délirantes, pas de phobie d’impulsion (de blesser l’enfant), ni de conduites d’évitement. La présence de ces symptômes, l’intensité des signes de blues du post-partum et leur persistance au-delà de dix jours témoignent de son évolution vers un processus pathologique.

Les symptômes anxieux peuvent être isolés ou associés à d’autres entités cliniques du post-partum. Ils peuvent aussi être l’expression de troubles anxieux préexistants. Le post-partum est une période propice à leur aggravation ; c’est le cas des troubles obsessionnels compulsifs (TOC) en particulier.

Certains tableaux cliniques présentent alors des spécificités.

Les phobies d’impulsion au cours du post-partum sont des angoisses de passage à l’acte à l’égard du nourrisson qui peuvent aller jusqu’à la phobie d’infanticide. Le sujet reconnaît le caractère déraisonnable de ses pensées.

Un état de stress post-traumatique peut marquer les suites d’accouchement d’autant qu’il a lieu en urgence, émaillé de complications obstétricales. Les symptômes ne présentent pas de spécificité si ce n’est leur contexte d’apparition. L’état de stress post-traumatique a des effets négatifs directs sur le système de valeurs de la femme (altération du sentiment de sécurité, d’humanité, de contrôle sur les actions entreprises, d’estime de soi) : « Aujourd’hui encore, j’ai l’impression d’être de la boue qu’un sanglier a retournée [mime l’animal] » (verbatim recueilli après une hémorragie de la délivrance nécessitant une révision utérine). Il existe également des effets indirects sur le lien affectif à l’enfant par la co-occurrence fréquente d’un épisode dépressif. 

La présence d’un vécu négatif de l’accouchement a des conséquences sur les grossesses subséquentes et notamment sur la peur de l’accouchement. 

Les troubles de l’humeur touchent 15 % des mères dans la période du post-partum. Souvent, il s’agit du premier épisode dépressif. Ce sont en majorité des dépressions d’intensité légère à modérée sans symptôme psychotique. Des dépressions sévères avec symptômes mélancoliques sont également retrouvées dans 1 % des cas.

Le diagnostic de dépression du post-partum peut être envisagé soit en cas de prolongation des symptômes du baby blues au-delà de dix jours, soit dans l’année suivant l’accouchement, le plus souvent dans les trois à six semaines. Leur durée varie de plusieurs semaines à plus d’un an. Ils constituent un problème de santé publique par leur fréquence, la difficulté d’en poser le diagnostic et les risques graves encourus par la mère et le nourrisson.

La dépression du post-partum est marquée par une humeur triste, une irritabilité, une asthénie importante, une anxiété s’exprimant parfois sous la forme de phobies d’impulsion. Le sentiment d’incapacité et les auto-­accusations concernent la fonction maternelle et tout particulièrement les soins à l’enfant. Ces troubles sont souvent minimisés, voire dissimulés à l’entourage par la femme par crainte d’être jugée. Ils s’expriment parfois de façon indirecte par le biais de plaintes somatiques, de craintes excessives à propos de la santé de l’enfant amenant à des consultations pédiatriques répétées. Ils peuvent aussi se manifester par des troubles fonctionnels précoces du nourrisson (sommeil, alimentation…) ou encore des coliques, des pleurs fréquents. Ils peuvent, enfin, être révélés par des troubles des inter­actions mère-enfant. En effet, ce mal-être retentit sur la relation mère-enfant. Les interactions sont perturbées tant au niveau quantitatif que qualitatif et il convient de s’assurer de la qualité des interactions précoces mère-­enfant, et du développement psychomoteur du nourrisson. En effet, un tableau dépressif peut conduire les personnes en charge de l’enfant à se montrer moins réactives, moins « répondantes », moins sensibles, moins rapides dans leurs réponses et moins engagées par la voix, le comportement. Des moments de sollicitude anxieuse démesurée peuvent alterner avec une indisponibilité totale à l’égard de l’enfant, voire, par exemple, une intolérance aux pleurs. Il existe un risque de maltraitance par négligence ou sévices de la part de la mère. 

Différents types de troubles doivent alerter quant à une possible souffrance psychique du nourrisson : troubles du comportement (agitation ou apathie), troubles du développement psychomoteur, troubles relationnels ou encore troubles somatiques.

La dépression avec caractéristiques psychotiques se caractérise par le fait qu’à la symptomatologie de l’épisode dépressif s’associe une production délirante mélancolique dont le thème est centré sur le bébé (idée de substitution, d’empoisonnement, d’envoûtement) ou sur la filiation (négation du couple, de la maternité, enfant de Dieu…).

Les angoisses de mort sont massives et concernent l’enfant, la mère elle-même. Le risque de suicide et/ou d’infanticide est majeur.

Les symptômes sont ceux d’un épisode maniaque classique avec des symptômes plus fréquents de confusion, de bizarrerie, des caractéristiques mixtes ou psychotiques (mécanismes polymorphes, thématiques centrées sur la grossesse, la naissance, l’enfant ou le couple). Il convient d’évaluer le risque de suicide et d’infanticide.

Bien que rares, ces épisodes ont une fréquence supérieure dans les quatre semaines suivant l’accouchement par rapport à toute autre période de la vie d’une femme. Le risque relatif de première apparition d’un épisode psychotique est en effet 23 fois plus élevé durant cette période de la vie.

Il s’agit d’un état délirant aigu associé à des troubles thymiques et des éléments confusionnels. Il concerne 1 ou 2 naissances pour 1 000 et débute le plus souvent de façon brutale, dans les quatre premières semaines après l’accouchement, avec un pic de fréquence entre trois et dix jours. Elle est parfois précédée de prodromes à type de crises de larmes, ruminations anxieuses, insomnie avec agitation, sentiment d’étrangeté, doutes sur la naissance et l’intégrité corporelle, désintérêt progressif à l’égard de l’enfant. À la phase d’état, le tableau est polymorphe. Il réunit toutefois les caractéristiques suivantes : idées délirantes, courantes et souvent liées au thème de l’accouchement, comportement désorganisé et pensées obsessionnelles concernant l’accouchement ou le nouveau-­né et symptômes cognitifs – tels que désorientation, confusion, déréalisation et dépersonnalisation.

Les manifestations thymiques sont marquées par une vraie labilité émotionnelle, avec alternance de phases mélancoliques et de phases maniaques avec excitation. Les idées délirantes sont de mécanisme polymorphe et leur thématique est centrée sur la maternité, l’accouchement, le nouveau-né ou encore le conjoint. La confusion associe une désorientation temporo-spatiale, des perturbations du rythme veille-sommeil. L’anxiété est importante, avec un sentiment de dépersonnalisation, parfois des angoisses de mort. Toutes ces composantes psychiques sont très labiles, changeantes sur le nycthémère.

L’enfant est souvent perçu comme persécuteur. La mère est dans l’incapacité de s’en occuper. Un homicide, un suicide, un infanticide sont toujours à redouter : ils peuvent être brutaux et imprévisibles.

L’épisode psychotique bref est une urgence.

Les diagnostics différentiels sont principalement la thrombophlébite cérébrale, la rétention placentaire, les infections, la prise de toxiques. L’évolution est résolutive, sans séquelles, en quelques semaines à quelques mois, dans 20 à 50 % des cas. Il peut s’agir également de l’expression d’un trouble de l’humeur bipolaire avec des épisodes non périnataux dans 50 à 80 % des cas.

Le post-partum est une période à risque plus important de décompensation d’un trouble schizophrénique déjà connu ou d’un trouble de l’humeur. Ce risque augmente avec les accouchements ultérieurs. Les symptômes sont ceux habituellement décrits dans ces tableaux cliniques.

Les interruptions volontaires ou médicales de grossesse, une mort fœtale in utero au cours de la grossesse sont des événements qui peuvent prendre un caractère traumatique. Leur impact dépend de l’histoire maternelle. Il peut s’agir d’une dépression réactionnelle, souvent méconnue. Le sentiment de culpabilité maternelle est alors massif. Le deuil d’un enfant mort avant la naissance est difficile à accomplir.

Il favorise le risque de survenue d’une dépression lors d’une autre grossesse et retentit sur la façon dont est investi l’enfant à venir. Des rituels funéraires sont organisés par les équipes pour aider les familles qui le souhaitent à symboliser cette perte.

Certains facteurs prédisposent à un trouble psychique de la grossesse et du post-partum. Il s’agit de facteurs favorisants et de situations de vulnérabilité qui ne sont pas des facteurs de causalité directe. Les facteurs liés à une vulnérabilité psychiatrique sont les suivants : antécédents psychiatriques personnels ou familiaux, trouble lié à l’usage de substances, traumatisme.

Parmi les facteurs gynécologiques et obstétricaux, il faut retenir : un âge inférieur à 20 ans ou supérieur à 35 ans, la primiparité, une grossesse non désirée, une pathologie fœtale ou obstétricale, un accouchement compliqué, la prématurité. 

Les facteurs environnementaux principaux sont l’isolement et/ou la précarité, les difficultés conjugales, un parcours migratoire.

La santé de la mère et du nouveau-né dans la période périnatale est une priorité de santé publique.

Les troubles psychiques de la grossesse et du post-partum sont étroitement corrélés avec des facteurs psychoaffectifs et des facteurs obstétricaux. Aussi la prévention et le dépistage de ces troubles dépendent-ils de la façon dont est abordée la dimension psychique lors du suivi de la grossesse et du post-partum.

Lors des consultations de suivi de grossesse, il est nécessaire de prendre le temps d’informer mais aussi d’écouter attentivement la femme enceinte, le couple, afin d’appréhender leur situation dans sa globalité, c’est-à-dire selon ses aspects médico-psycho-sociaux. Il faut être soucieux de toute situation de vulnérabilité et de toute forme d’insécurité. Il est alors possible de proposer une consultation supplémentaire, notamment en début de grossesse (consultation du quatrième mois) ou d’orienter vers une prise en charge spécifique. 

Aussi, si la femme a un suivi en secteur spécialisé, la grossesse doit faire l’objet d’un projet thérapeutique, avec co-suivi régulier par des psychiatres, obstétriciens ou sages-femmes. La grossesse ne devrait être envisagée que lorsque la pathologie psychiatrique est équilibrée depuis plusieurs mois. Dans les cas spécifiques de patientes avec une addiction à un produit, l’évaluation peut être guidée par des outils dédiés (par exemple, l’outil RPIB, repérage précoce et intervention brève). Les femmes doivent être informées sur les risques de la prise de toxiques pendant la grossesse et en cas d’allaitement. Les premières rencontres doivent favoriser l’alliance thérapeutique. Il faut éviter toute culpabilisation et toute stigmatisation. L’évaluation des comorbidités psychiatriques associées doit conduire à une proposition de suivi spécialisé. 

Au cours de la grossesse, selon la période, la prise de médicaments expose l’embryon, le fœtus, puis le nouveau-né à des complications qui peuvent être malformatives (du fait de l’effet tératogène de certains médicaments au cours du premier trimestre), néonatales (symptômes d’imprégnation et de sevrage quand la prise de médicaments a eu lieu au cours du dernier trimestre) et post-natales (symptômes psychomoteurs, comportementaux et/ou cognitifs, à plus long terme).

Ainsi, toute prescription de psychotropes pendant la grossesse implique de mettre en balance les bénéfices par rapport aux risques. Les risques sont tout autant ceux de l’exposition au traitement pour le fœtus que ceux de l’abstention thérapeutique. En effet, l’évolution du trouble psychique maternel peut avoir des conséquences parfois majeures pour la mère et l’enfant.

Si un traitement psychotrope est indiqué, il convient d’évaluer le rapport bénéfices-risques devant la pathologie de la mère et les effets tératogènes de chaque molécule, en sachant que tous les psychotropes traversent la barrière placentaire.

De façon générale, il est fortement recommandé de ne pas prescrire de psychotropes à une femme enceinte au cours du premier trimestre et de diminuer, voire d’arrêter, tout traitement juste avant l’accouchement. Si un traitement est indispensable, il faut privilégier un médicament bien connu, à demi-vie courte, en monothérapie et pendant une durée brève.

Quelques règles de prescription sont à respecter : le traitement doit être prescrit à posologie efficace ; les modifications pharmacocinétiques en cours de grossesse peuvent amener à augmenter la posologie ; l’arrêt brutal d’un traitement lors de la découverte d’une grossesse peut entraîner un sevrage ou la décompensation du trouble sous-jacent, avec un retentissement sur le déroulement de la grossesse. Enfin, si le traitement est poursuivi jusqu’à l’accouchement, la survenue éventuelle de troubles néonatals transitoires doit être prise en compte lors de l’examen du nouveau-né, les pédiatres devant être prévenus de l’arrivée de l’enfant.

Pour rappel, l’acide valproïque et les valproates sont interdits en première intention chez toute femme en âge de procréer et pendant la grossesse.

Au cours de l’allaitement ou du sevrage, il est fortement recommandé de ne pas prescrire de psychotropes. Lorsqu’une prescription médicamenteuse est requise chez une femme qui allaite, il faut tenir compte de l’exposition de l’enfant au médicament. Celle-ci dépend tout d’abord de la quantité de médicament présente dans le lait. Elle varie aussi selon les concentrations plasmatiques maternelles, les capacités de passage de chaque molécule dans le lait et le moment de la tétée par rapport au pic de concentration du médicament dans le lait.

L’exposition du nourrisson au médicament dépend aussi de ses capacités d’élimination (hépatique et rénale). Pendant l’allaitement, certains antidépresseurs passent à faible taux dans le lait et les concentrations sanguines chez les enfants allaités sont faibles ou indétectables ; il s'agit des inhibiteurs de la recapture de la sérotonine (IRS), tels que la sertraline ou la paroxétine.

Pendant les périodes de la grossesse et du post-partum, du fait de l’état de « perméabilité psychique », l’abord psychothérapeutique tant préventif que curatif est d’une particulière efficacité. Les soins concernent d’une part la mère, d’autre part le lien mère-enfant et les relations père (autre parent)-mère-enfant. Ils ont pour objectif de traiter la pathologie maternelle mais aussi d’éviter que celle-ci ne se répercute sur le développement psychoaffectif de l’enfant par l’intermédiaire de dysfonctionnements interactifs.

L’abord de la situation dans sa globalité implique des professionnels multiples dont la concertation et la coordination sont fondamentales. Il s’agit de soins organisés en réseau. Les équipes concernées sont celles de la maternité, de la psychiatrie adulte, de la pédopsychiatrie, de la protection médicale infantile, du secteur social et parfois les services judiciaires (juge des enfants).

Les conduites thérapeutiques pendant la grossesse sont essentiellement ambulatoires. Elles se font selon deux axes, psychothérapeutique et chimiothérapeutique. Lorsqu’elles nécessitent une hospitalisation, celle-ci se fait soit en service de gynécologie-obstétrique, soit en service de psychiatrie.

Les vomissements gravidiques nécessitent des soins spécifiques en hospitalisation quand ils sont sévères. Les désordres hydroélectrolytiques sont corrigés. La future mère, à distance de son environnement, peut aborder ses questionnements lors de séances de psychothérapie. En cas d’échec, un traitement chimiothérapique est introduit. Les recommandations récentes du Collège national des gynécologues et obstétriciens français n’établissent pas de hiérarchie dans les stratégies thérapeutiques médicamenteuses. L’utilisation de neuroleptiques (métoclopramide), incluant les phénothiazines (chlorpromazine), expose à un risque de syndrome extrapyramidal chez la femme enceinte. L’utilisation de la mirtazapine dont le profil de tolérance materno-fœtal est plus favorable peut constituer une option thérapeutique intéressante. Les modifications du mode de vie telles que l’isolement sensoriel ou les modifications du régime alimentaire n’ont pas démontré leur efficacité. Il est laissé à l’appréciation des femmes d’adapter librement leur environnement en fonction de leurs symptômes. 

Leur approche ne se limite pas aux seuls psychiatres ou psychologues. Les méthodes de préparation à l’accouchement donnent non seulement une meilleure connaissance du déroulement de la grossesse et de l’accouchement mais elles sont aussi l’occasion d’appréhender les préoccupations de la femme enceinte et du couple. Elles se font en individuel ou en groupe et reposent sur la parole ou sur des techniques corporelles visant principalement la relaxation. Elles permettent d’améliorer certains troubles anxieux. Un abord psychothérapeutique peut être indiqué lors de troubles graves.

Un traitement anxiolytique tel que l’hydroxyzine ou l’oxazépam est proposé en deuxième intention avec une surveillance mixte rapprochée, médicale et psychologique. Un traitement de fond par inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) peut être proposé en cas d’impact fonctionnel sévère. 

Les troubles de l’humeur nécessitent une consultation spécialisée. Les soins se font le plus souvent en ambulatoire et consistent en un suivi psychothérapeutique. En cas d’épisode dépressif, la psychothérapie est associée à un traitement antidépresseur de type ISRS : fluoxétine, sertraline, citalopram ou escitalopram ou à un traitement inhibiteur de la recapture de la sérotonine (IRS)/noradrénaline tel que la venlafaxine, ou encore à des antidépresseurs tricycliques, en choisissant si possible la clomipramine en fonction de la gravité de la dépression et de la balance bénéfices-risques. Il convient de ne pas prescrire de paroxétine pendant le premier trimestre.

Dans les troubles bipolaires, les thymorégulateurs les plus documentés pouvant être prescrits chez la femme enceinte sont la lamotrigine et l’olanzapine. Concernant les personnes antérieurement traitées par lithium, les études actuelles recommandent la poursuite du traitement durant la grossesse pour des situations bien spécifiques avec une surveillance rapprochée : patientes souffrant de troubles bipolaires sévères équilibrés et pour qui l’arrêt du lithium induirait une décompensation marquée et délétère. 

Une hospitalisation est nécessaire en service de gynécologie-obstétrique ou de psychiatrie dans les tableaux sévères et en cas de risque suicidaire.

Dans tous les cas, le suivi psychiatrique se poursuit dans la période post-natale.

Lorsqu’un suivi thérapeutique au long cours existe, l’alliance thérapeutique entre la parturiente et les soignants permet une préparation à la naissance et à la maternité, réduisant ainsi de nombreux risques. Une articulation entre les équipes d’obstétrique, de psychiatrie et de pédopsychiatrie est indispensable. Néanmoins, la patiente peut échapper aux soins du fait même de ses troubles qui l’amènent à se marginaliser.

Les neuroleptiques sont au mieux arrêtés, sinon leur posologie doit être adaptée à l’état clinique et au risque de décompensation psychique franche.

Une hospitalisation en psychiatrie est indiquée en cas de recrudescence de la symptomatologie pendant la grossesse.

L’éducation à la contraception, à condition de la répéter assez régulièrement, est indispensable mais peu pratiquée. L’usage de contraceptifs à longue durée d’action (implant…) peut être conseillé.

Les traitements antipsychotiques préconisés sont la quétiapine, la chlorpromazine ou l’olanzapine. L’électroconvulsivothérapie peut être également envisagée dans le cadre d’un suivi pluridisciplinaire dans les cas sévères avec risque de suicide ou de fœticide important. La prévention systématique d’une menace d’accouchement prématuré par tocolyse après six mois de grossesse doit être discutée avec le gynécologue-obstétricien. 

Certains traitements antipsychotiques sont impliqués dans une augmentation des taux de prolactinémie et peuvent induire une infertilité secondaire. Il convient de proposer un dosage sanguin de la prolactine et des switchs thérapeutiques vers des traitements moins impactants si une personne exprime un désir de grossesse et des difficultés à concevoir sous certaines thérapeutiques (rispéridone, amisulpride).

Toute femme enceinte doit être informée sur les risques de la prise de toxiques pendant la grossesse et l’allaitement. Les premiers contacts soignants avec une patiente addicte doivent avant tout privilégier l’alliance thérapeutique. Pour cela, toute culpabilisation, toute stigmatisation sont à éviter. Le traitement de l’addiction maternelle implique d’évaluer les avantages du sevrage versus ceux de la substitution. L’existence de comorbidités psychiatriques doit amener à proposer des consultations spécialisées.

À la naissance, le nouveau-né est surveillé sur le plan pédiatrique : l’hospitalisation a lieu au mieux en unité mère-enfant de la maternité, avec une prise en charge à la fois du nouveau-né et de la mère, sinon en néonata­logie. La mise en place des interactions précoces mère-enfant nécessite d’être accompagnée. Un suivi par les services de protection maternelle et infantile est instauré en lien avec le secteur social afin d’aménager les conditions de vie.

Lors du blues du post-partum, il s’agit essentiellement de créer un climat affectif rassurant autour de la mère et de son nouveau-né. Ainsi, la présence de l’entourage et tout particulièrement du partenaire est favorisée. L’équipe doit avoir une attitude de soutien des capacités maternelles, en évitant de la culpabiliser. L’hospitalisation en suites de couches doit pouvoir être prolongée si nécessaire ou si la patiente le demande.

La prise en charge des troubles anxieux se fait en ambulatoire le plus souvent. Une hospitalisation est indiquée, au mieux en unité mère-enfant, en cas de complications dépressives et/ou suicidaires ou d’un retentissement important sur la relation mère-enfant. Des mesures hygiéno­diététiques sont préconisées. Le traitement psychothérapeutique se fait selon différentes modalités qui peuvent être associées : techniques de relaxation, psychothérapie de soutien, thérapie cognitivo-comportementale. Le traitement chimiothérapique comprend une anxiolyse ponctuelle de type antihistaminique : hydroxyzine (25 à 100 mg) ; ou benzodiazépine : oxazépam (10 à 50 mg/j) lors des attaques de panique, pour une durée limitée. Un traitement antidépresseur de type IRS peut être introduit au long cours en traitement de fond des troubles anxieux. 

Il est primordial de repérer la dépression du post-partum le plus tôt possible. En cas de tableau sévère, de risque de suicide et/ou d’infanticide, une hospitalisation est indiquée, au mieux dans une unité mère-enfant. Celle-ci contient les symptômes de la mère, soutient la fonction maternelle et accompagne la mise en place du lien mère-enfant.

Néanmoins, dans certains cas, la mère doit être séparée de son nouveau-né : en cas de troubles graves, en cas de majoration des symptômes en présence de l’enfant ou en cas de danger immédiat pour ce dernier. Les contacts avec le bébé sont réinstaurés dès que possible et avec la médiation des soignants. Le travail de psychothérapie se déploie selon deux axes : psychothérapie individuelle pour la mère et consultations thérapeutiques mère-enfant.

La chimiothérapie associe un anxiolytique et un antidépresseur de type IRS : sertraline (50 à 200 mg/j). Ce dernier est prescrit pendant plusieurs mois. Il est conseillé d’arrêter l’allaitement. L’électroconvulsivothérapie est indiquée en cas de risque majeur de suicide et d’infanticide, du fait de son efficacité rapide.

Le suivi ambulatoire est pluridisciplinaire, associant psychiatre, pédopsychiatre, pédiatre, médecin généraliste et service de la protection maternelle et infantile.

Épisode psychotique bref du post-partum

L’épisode psychotique bref du post-partum est une urgence thérapeutique. Il existe un risque majeur de suicide et d’infanticide. Il faut assurer la sécurité du nourrisson avant tout. La patiente doit être hospitalisée en urgence en milieu psychiatrique, en hospitalisation libre ou sous contrainte.

Il existe relativement peu de publications sur le traitement des épisodes psychotiques brefs du post-partum dans la littérature. Le lithium en monothérapie apparaît recommandé, de même que les antipsychotiques, tels que l’olanzapine (de 10 à 20 mg/j) et un anxiolytique de type benzodiazépine : oxazépam (de 10 à 50 mg/j). L’allaitement est dès lors arrêté. L’électroconvulsivothérapie est indiquée dans les cas sévères avec risque important de suicide ou d’infanticide. La mère et l’enfant sont le plus souvent séparés. Le lien entre eux est rétabli au plus tôt. Le traitement psychothérapeutique concerne d’une part la mère et d’autre part le lien mère-enfant, en incluant l’autre parent si possible. Les soins ne s’arrêtent pas après l’hospitalisation, mais se poursuivent en ambulatoire : le suivi pluridisciplinaire conjugue soins à domicile et consultations, voire temps d’hôpital de jour. L’accompagnement et le soutien de la mise en place d’interactions précoces satisfaisantes pour les deux partenaires sont indispensables. Cela nécessite parfois une mesure judiciaire d’encadrement éducatif ou, en cas d’échec, de placement de l’enfant.

Une décompensation aiguë de troubles psychiatriques chroniques nécessite une hospitalisation en psychiatrie, si possible en unité mère-enfant. Le traitement psychotrope est adapté en tenant compte d’un allaitement éventuel et du retentissement des effets indésirables sur la mise en place des premières interactions. Les consultations psychothérapeutiques individuelles se font en parallèle de consultations mère-enfant. Il s’agit de prévenir de possibles dysfonctionnements des interactions. Dans la suite de l’hospitalisation, les soins ambulatoires se font en réseau auprès de la patiente et de son enfant. Un écrit convoque le juge des enfants autour de cette situation quand il existe un risque grave pour le nourrisson.