Tumeurs de l’ovaire

Lors de la découverte d’une masse pelvienne par le médecin traitant ou le gynécologue, il s’agit dans un premier temps de caractériser son origine ovarienne ou non et d’éliminer une urgence thérapeutique. Puis la démarche diagnostique permet d’éliminer un kyste fonctionnel et de diagnostiquer une tumeur organique, bénigne ou maligne.

Le cancer de l’ovaire est au 5^e rang des cancers de la femme. Ses taux d’incidence et de mortalité standardisés sur l’âge se situent désormais respectivement autour de 12/100 000 et de 5,5/100 000. En raison d’un diagnostic souvent tardif, son pronostic reste sombre, avec une survie à cinq ans, tous stades confondus, d’environ 45  %, soit environ 3 500 décès par an.

L’objectif de prise en charge d’une tumeur ovarienne est d’abord d’éliminer un cancer de l’ovaire, et il est donc important de connaître les facteurs de risque de ce cancer  : une prédisposition génétique, une puberté précoce, une ménopause tardive, la nulliparité et l’âge. Le cancer de l’ovaire apparaît le plus souvent après la ménopause, et l’âge moyen au moment du diagnostic est de 65 ans. Cette tumeur n’est pas hormonodépendante, contrairement aux cancers du sein ou de l’endomètre. L’objectif est ensuite d’éliminer une tumeur fonctionnelle, puis de définir si la thérapeutique est chirurgicale ou non. 

Une tumeur de l’ovaire, qu’elle soit bénigne ou maligne, peut être découverte cliniquement ou lors d’un examen d’imagerie. La symptomatologie est variée, souvent discrète, d’évolution lente et progressive, ou bien plus brutale en raison d’une complication.

Le diagnostic est suspecté lorsque la patiente consulte dans un contexte d’algies pelviennes importantes, unilatérales et brutales. L’examen clinique retrouve une défense lors de la palpation abdominale, et le toucher vaginal est très douloureux. Il n’y a pas de position antalgique.

L’échographie pelvienne met en évidence un kyste ovarien, sensible au passage de la sonde. L’étude en Doppler montre l’absence complète ou partielle de vascularisation de l’ovaire, selon la gravité de l’atteinte. Néanmoins, l’existence d’une vascularisation n’élimine pas le diagnostic.

La prise en charge chirurgicale doit être réalisée en urgence pour minimiser le temps d’exposition des follicules ovariens à l’ischémie. La voie d’abord chirurgicale privilégiée est cœlioscopique  ; elle confirme la torsion d’ovaire, et il est réalisé autant que possible un traitement conservateur par détorsion et kystectomie associée, en particulier chez la femme en âge de procréer. La patiente doit être informée au préalable du risque d’annexectomie ou d’ovariectomie en cas de nécrose ovarienne non récupérable.

Une hémorragie intrakystique provoque l’apparition d’un syndrome douloureux pelvien à début rapide et ayant tendance à régresser avec le temps et pendant la surveillance. L’examen clinique retrouve une sensibilité de l’une des deux fosses iliaques. L’un des culs-de-sac vaginaux peut être comblé et douloureux.

À l’échographie, on retrouve un kyste à contenu très finement échogène (fig. 1) si l’examen est réalisé tôt, mais le plus souvent, il est noté un aspect de filaments (dit « en toile d’araignée » ou « en nid d’abeille », correspondant à la fibrine) sur un fond anéchogène. En l’absence de déglobulisation, une simple surveillance en milieu hospitalier est souvent suffisante.

Le tableau clinique peut être celui d’un abdomen chirurgical, en raison du caractère brutal de la survenue de l’épanchement intrapéritonéal. L’échographie pelvienne permet de mettre en évidence l’épanchement dans le cul-de-sac de Douglas, et peut permettre d’identifier une image hypotonique, hétérogène, ovarienne correspondant au kyste.

L’objectif est de caractériser l’épanchement comme étant du sang. Un bilan sanguin avec hémogramme, hémostase, groupe sanguin et recherche des agglutinines irrégulières est indispensable. Un geste chirurgical est réalisé en urgence en cas d’hémopéritoine important ou mal toléré sur le plan hémodynamique.

Les tumeurs ovariennes sont souvent latentes, et leur évolution est silencieuse. La découverte d’une tumeur de l’ovaire peut être fortuite lors d’un examen radiologique. Par exemple, la tumeur ovarienne peut être détectée lors d’un examen échographique réalisé de manière systématique chez une patiente entamant une procédure de procréation médicalement assistée dans un contexte d’infertilité. Dans d’autres cas, la découverte d’un cancer de l’ovaire peut se faire par le diagnostic premier de métastases pulmonaires ou ganglionnaires.

La symptomatologie peut être variée :

• douleurs pelviennes ou simple pesanteur pelvienne ;
• troubles du cycle menstruel (spanioménorrhée, dysménorrhée, dyspareunie, dysménorrhée, métrorragies, etc.) ;
• symptômes pouvant évoquer une carcinose péritonéale (distension abdominale, syndrome occlusif, ascite, etc.) ;
• signes cliniques de compression extrinsèque (dysurie, pollakiurie en cas d’atteinte des voies urinaires, troubles du transit, dyschésie en cas de compression rectale) ;
• altération de l’état général ;
• survenue d’une phlébite, voire d’une embolie pulmonaire.

Au total, il existe peu de symptômes spécifiques, et ces signes doivent alerter lorsqu’ils perdurent plusieurs semaines.

Selon un consensus international, il n’existe pas de dépistage de masse du cancer de l’ovaire. Néanmoins, l’examen gynécologique annuel doit être recommandé pour toutes les femmes à titre de dépistage individuel. La prédisposition génétique augmente considérablement le risque de cancer de l’ovaire. Une échographie pelvienne est donc proposée à titre systématique dès l’âge de 35 ans en cas de mutation des gènes BRCA1 ou BRCA2 ou des gènes du système MMR, en cas de syndrome HNPCC (hereditary nonpolyposis colorectal cancer, syndrome de Lynch). Elle est couplée au dosage des marqueurs tumoraux CA125 et HE4. Cependant, le dépistage annuel est insuffisant dans les familles à risque en raison d’un trop grand nombre de cancers d’intervalle, et l’ovariectomie prophylactique bilatérale ou souvent l’annexectomie reste la seule attitude ayant prouvé son efficacité (à partir de 40 ans en cas de mutation de BRCA1 et à partir de 50 ans en cas de mutation de BRCA2).

Il est important de connaître les antécédents personnels et familiaux de la patiente ou l’existence d’une mutation génétique familiale. La date des dernières règles et la prise d’une contraception orale ou d’un traitement hormonal substitutif sont recueillies.

Cet examen est souvent aspécifique et peu contributif. La palpation abdominale permet parfois de mettre en évidence une masse et peut révéler des douleurs pelviennes, une ascite, une augmentation du périmètre abdominal. Lors du toucher pelvien, on recherche une masse latéro-utérine, indépendante de l’utérus, associée ou non à des douleurs.

L’échographie pelvienne est l’examen de première intention.

L’association des deux méthodes, endovaginale et abdominale, est souhaitable. En cas de lésion volumineuse, l’abord abdominal est essentiel, la sonde endovaginale ne permettant pas d’explorer la totalité du kyste. En cas de doute diagnostique et/ou de présence d’une anomalie pelvienne ou annexielle, un deuxième avis auprès d’un échographiste qualifié peut être requis. C’est l’élément le plus performant pour orienter la chirurgie.

L’apport du Doppler est également important et permet de caractériser au mieux la vascularisation d’une cloison ou d’une végétation, améliorant ainsi la précision diagnostique. En Doppler énergie, le flux est coté de 1 à 4 selon une échelle subjective :

• 1 = absence de flux ;
• 2 = flux minime ;
• 3 = flux modéré ;
• 4 = flux élevé. 

Le compte-rendu échographique doit être précis, rigoureux et complet : il est important de décrire la masse, la localisation de la tumeur, la recherche d’un épanchement liquidien, l’examen des deux ovaires et de l’utérus. 

Il existe deux possibilités de classification : celle du groupe Iota fondée sur les critères échographiques purs et la classification O-RADS US permettant de donner un score US qui est associé au score IRM si besoin, permettant d’établir une conduite à tenir (encadré).

Les éléments cliniques et de diagnostic d’une tumeur de l’ovaire sont définis par l’uni‑ ou la multilocularité et l’aspect liquide ou solide.

Il existe quatre grands types échographiques de masse ovarienne.

Une masse uniloculaire et liquidienne pure : il s’agit typiquement du kyste fonctionnel. La masse est plutôt de petite taille, en moyenne inférieure à 40 mm, rarement supérieure à 70 mm. L’aspect échographique du kyste ne permet pas d’affirmer sa nature fonctionnelle. Pour éliminer les kystes fonctionnels, il faut renouveler l’examen échographique à trois mois, en début du cycle menstruel. Si la tumeur ovarienne persiste plus de trois mois, l’organicité est suspectée. 

C’est la modification de l’échostructure du kyste ovarien, puis la régression de ce dernier avec le temps, qui permet d’affirmer son caractère fonctionnel et d’éliminer un endométriome (fig. 2) ou un autre kyste ovarien organique. En effet, 70 % de ces kystes régressent en six semaines et 90 % en trois mois. L’intérêt d’un traitement hormonal freinateur est très discuté pour éviter la récidive. L’aspect échographique est tout à fait compatible avec le cystadénome (fig. 3) séreux, principal diagnostic différentiel du kyste fonctionnel. Un liquide plus échogène et épais oriente vers un kyste endométriosique ou endométriome.

Une masse uniloculaire et solide : par exemple les cancers, le fibrome ovarien, le fibrothécome. Une masse solide de l’ovaire est par définition suspecte, car les tumeurs malignes sont presque toutes solides. Il faut la caractériser de manière précise ; bien souvent, un geste chirurgical d’exérèse est réalisé pour examen histologique.

Une masse multiloculaire et liquide comme la tumeur mucineuse (fig. 4) : il existe de multiples zones liquides avec de fines cloisons sans végétation et avec parfois un liquide épais d’allure particulaire. En l’absence de signe de malignité, le traitement est chirurgical et conservateur. C’est la cloison qui en fait la spécificité.

Une masse multiloculaire et solide comme le kyste dermoïde (fig. 5), la tumeur borderline, l’adénocarcinome : il y a association de zones liquides et solides d’échostructures variables comme pour le kyste dermoïde, avec une grande hétérogénéité du fait des composants du kyste. La notion de végétation est ici importante, entrant dans la pathologie maligne. Les paramètres échographiques en faveur de la malignité sont :

• le volume de la tumeur, supérieur à 50 mm ;
• la bilatéralité ;
• une paroi épaisse ou supérieure à 3 mm ;
• l’existence d’une ou plusieurs végétations ;
• une cloison intrakystique supérieure ou égale à 3 mm ;
• la présence d’un épanchement péritonéal ;
• une hypervascularisation, en particulier des zones solides avec un indice de résistance bas au Doppler pulsé.

Le risque de cancer augmente d’autant plus que ces signes sont associés. À l’inverse, la probabilité de cancer est faible (environ 3 % en post-ménopause) en cas d’images échographiques présentant les caractéristiques suivantes : volume inférieur à 50 mm, unilocularité, anéchogénicité pure, absence de végétation, absence de cloison ou cloison fine inférieure à 3 mm. Un contrôle échographique peut être proposé à trois mois, avant d’arrêter les investigations.

Cet examen peut être utile pour le diagnostic différentiel de masses suspectes ou indéterminées à l’échographie (fig. 6). L’imagerie par résonance magnétique (IRM) doit comporter les images en T1 et T2 dans les trois dimensions et avec injection de gadolinium et diffusion. En cas de kyste volumineux (supérieur à 7 cm de diamètre), l’IRM est réalisée, car l’échographie ne peut alors fournir une exploration complète. L’analyse sémiologique est semblable à celle de l’échographie (classification O-RADS IRM). En cas de tumeur suspecte, elle permet aussi de décrire le péritoine, les organes adjacents, l’épiploon, les aires ganglionnaires. Elle est aussi utile en présence de pathologies associées comme l’endométriose.

Cet examen a une mauvaise rentabilité pour le diagnostic positif du cancer de l’ovaire et des tumeurs bénignes complexes, où il est moins performant que l’IRM (fig. 7).

Mais, associé au scanner thoracique, il doit permettre de réaliser le bilan d’extension des cancers.

Le TEP-scanner n’a pas sa place comme examen standard pour le diagnostic positif de cancer de l’ovaire, car il existe de nombreux faux positifs et des faux négatifs (par exemple : tumeur borderline ou de bas grade). Mais en cas de fixation ovarienne dans un contexte de cancer et de post-ménopause, il faut suspecter le caractère malin secondaire d’une tumeur de l’ovaire.  La tomographie par émission de positons (TEP) peut être utile dans la recherche de métastases à distance en présence d’un cancer de l'ovaire ; elle est aussi une option pour juger de la présence d'une tumeur résiduelle après la chimiothérapie ou d’une récidive après traitement.

Au total, si l’échographie Doppler est réalisée par un opérateur expérimenté, et si elle est suffisamment explicite, il n’y a souvent pas besoin d’autres examens (90 % des cas) [fig. 8].

Le CA 125 (> 30 UI/mL) est le marqueur le plus sensible et le plus utilisé dans la prise en charge des cancers épithéliaux de l’ovaire à différents stades de la maladie. Son dosage est utilisé au moment du diagnostic de la maladie pour évaluer la sensibilité à la chimiothérapie et pour le diagnostic des récidives. Il a donc une valeur diagnostique, pronostique et d’évaluation thérapeutique. Dans le diagnostic des tumeurs malignes, le CA 125 a un pouvoir discriminant pour les tumeurs de stade avancé. Mais, à l’inverse, certaines tumeurs bénignes comme des lésions d’endométriose, des abcès ovariens et des fibromes peuvent présenter un taux de CA 125 supérieur à 30 UI/mL, et certaines tumeurs borderline ou malignes de stade 1 peuvent présenter un taux de CA 125 normal. 

Le dosage de l’HE4 (human epididymis protein 4 ) est utile dans l’utilisation du score ROMA (risk of ovarian malignancy algorithm) prenant en compte le statut ménopausique, le dosage du CA 125 et de l’HE4 pour évaluer le risque de tumeur maligne en l’absence de carcinose et d’ascite (tumeur O-RADS 3 ou 4 US ou IRM).

Le CA 19 - 9 et l’antigène carcino-embryonnaire (ACE) peuvent être dosés en cas d’orientation clinique ou radiologique vers une tumeur mucineuse de l’ovaire si le CA 125 est négatif.

L’hormone choriogonadotrophique humaine (hCG) et l’alphafœtoprotéine peuvent être recherchées chez les enfants, les femmes jeunes, et dans le cas de tumeurs germinales.

Les marqueurs ne constituent pas un outil de détection suffisamment fiable pour être utile dans le cadre d’un dépistage. Ils sont de bons témoins de l’efficacité thérapeutique et ils se révèlent pertinents  pour la surveillance ultérieure. Ils n’ont néanmoins de valeur qu’accompagnés de signes de récidive cliniques ou iconographiques.

Après confirmation du diagnostic, les seules indications opératoires sont : l’existence de complications ou de symptômes associés, la persistance après trois ou six cycles et la modification récente d’un kyste d’allure fonctionnelle.

Devant une masse annexielle d’allure bénigne, la voie d’abord est préférentiellement la cœlioscopie. La prise en charge opératoire consiste en une exploration de la cavité péritonéale, une cytologie et une kystectomie simple chez les femmes jeunes ou ayant un désir de grossesse ; les femmes ménopausées bénéficient d’une ovariectomie, voire d’une annexectomie parfois bilatérale.

Lors de la visualisation de la tumeur, si un doute existe sur le caractère bénin de celle‑ci, il faut recourir de manière systématique à l’ovariectomie sans rupture du kyste avec, si possible, un examen extemporané. L’extraction du kyste ou de l’ovaire doit toujours être effectuée prudemment, à l’aide d’un sac hermétique.

Il est primordial de prévenir la patiente en préopératoire du risque d’ovariectomie ou d’annexectomie et de laparoconversion en cas de découverte d’une tumeur maligne ou de la survenue d’une complication.

Les indications chirurgicales dépendent du type de kyste, de sa taille et des symptômes de la patiente. La balance bénéfice-risque permet d'effectuer les choix.

La patiente est orientée vers une consultation d'oncogénétique si une mutation tumorale des gènes BRCA1 ou BRCA2 a été mise en évidence sur la tumeur ou si son histoire personnelle et/ou familiale peut faire évoquer une prédisposition héréditaire alors même qu’aucune mutation BRCA n’a été identifiée sur la tumeur.

Le diagnostic de tumeur ovarienne maligne n’est établi qu’après preuve histologique.

Devant une carcinose péritonéale étendue et inopérable découverte lors du bilan d’imagerie, une biopsie d’un nodule sous tomodensitométrie (TDM) peut être envisagée afin d’apporter un diagnostic de certitude et une histologie confirmant une tumeur d’origine ovarienne.

Dans les autres cas, une cœlioscopie première, dite d’«  opérabilité  », peut être réalisée. Il s’agit de décrire la tumeur et surtout son extension locale et l’éventuelle atteinte péritonéale. En effet, 80 % des cancers de l’ovaire sont d’origine épithéliale (cystadénocarcinomes), de même origine embryologique que le péritoine, ce qui explique le mode d’extension de ces cancers. Cette chirurgie doit permettre de connaître la résécabilité de la tumeur. En effet, l’exérèse de la tumeur doit être complète (R0) pour apporter un gain de survie. Si l’envahissement tumoral est trop étendu lors de l’exploration chirurgicale, une chimiothérapie première peut être réalisée, et une réévaluation est effectuée après trois et six cures. Une chirurgie dite d’«  intervalle  » est effectuée après trois cures, avec l’objectif d’une cytoréduction complète.

La chirurgie permet d’établir la stadification définitive de la tumeur (stade FIGO) et comporte toujours :

• une cytologie péritonéale ;
• des biopsies péritonéales étagées pour les stades 1 ;
• l’hystérectomie totale avec annexectomie bilatérale ;
• l’appendicectomie (importante dans les formes mucineuses) ;
• l’omentectomie infragastrique ;
• une lymphadénectomie pelvienne bilatérale et parfois lomboaortique infrarénale (selon l’état général de la patiente, le stade FIGO) ;
• des résections digestives, une splénectomie, des résections péritonéales extensives peuvent être indispensables pour obtenir une résection complète.

Au stade et à la qualité de la chirurgie s’ajoutent les facteurs pronostiques histologiques : le type histologique (le carcinome à cellules claires est de plus mauvais pronostic), le degré de différenciation cellulaire (grade histologique) et les comorbidités des patientes (âge, état général). 

Chez les femmes jeunes désirant une grossesse, avec un cancer épithélial non à cellules claires, stade 1A, grade 1, une chirurgie conservatrice peut être envisagée, incluant une annexectomie unilatérale, sans hystérectomie associée. Un suivi régulier doit être mis en place, avec l’accord de la patiente, et la complétion de la chirurgie doit être discutée après obtention de la grossesse. 

Les cancers épithéliaux de l’ovaire sont chimiosensibles. Un traitement adjuvant standard associant carboplatine et paclitaxel doit être mis en place pour une durée de six cures devant toute tumeur à partir du stade 1C ou de grade 3 ou devant une histologie de mauvais pronostic. 

Une chimiothérapie n’est pas recommandée pour les tumeurs de stade 1A ou 1B de grade 1 après une chirurgie complète. L’hormonothérapie et la radiothérapie n’ont qu'exceptionnellement leur place dans le traitement adjuvant du cancer de l’ovaire. Dans tous les cas, la chimiothérapie est associée à la chirurgie ; elle peut être néoadjuvante pour permettre une chirurgie complète. Les anticorps monoclonaux type bévacizumab sont parfois utilisés et  l'immunothérapie est en cours d'étude.

La chirurgie carcinologique gynécologique et la chimiothérapie doivent être réalisées au sein d’établissements disposant d’une autorisation pour l’activité de soins « traitement du cancer », et le plan de traitement est discuté en réunion de concertation pluridisciplinaire. 

Il s’agit de tumeurs primitives épithéliales non infiltrantes (pas d’envahissement du stroma), pouvant s’accompagner d’implants péritonéaux. 

Il s’agit généralement de patientes plus jeunes, et dans 70 % des cas la tumeur ovarienne est isolée. S’il s’agit d’une femme ayant un désir de grossesse, l’annexectomie, voire la kystectomie seule (devant une tumeur bilatérale), peut être réalisée. En l’absence de désir de grossesse ou après la ménopause, une hystérectomie avec annexectomie bilatérale, cytologie et biopsies péritonéales et omentectomie est le traitement de référence, avec une appendicectomie en cas de type mucineux. En l’absence d’infiltration, il n’y a pas besoin de curage ganglionnaire ni de traitement adjuvant. Le pronostic est bon, avec 95 à 98 % de survie à dix ans. 

Elles sont plus rares, mais souvent l’apanage de la jeune fille ou de la jeune femme. Souvent unilatérales et complexes à l’imagerie, elles font réaliser une laparotomie avec biopsie ou annexectomie unilatérale avec examen extemporané. Il faut, dans ce cas, essayer d’être toujours conservateur en raison du bon pronostic de ces tumeurs, qui sont très chimiosensibles.