L’otoscopie permet l’examen du méat acoustique externe et de la membrane tympanique. On peut ainsi appréhender les différentes pathologies de l’oreille moyenne, aiguës ou chroniques. La qualité d’une otoscopie dépend bien entendu des connaissances, des compétences et de l’expérience de l’examinateur, mais aussi (et surtout ?) du matériel dont l’examinateur dispose1. En effet, ces dernières années, les évolutions technologiques des instruments d’optique ont permis une véritable amélioration de la qualité de l’otoscopie, en particulier en ORL (optiques fines, vidéoendoscopes, microscopes) mais pas seulement (otoscopes numériques…).
En médecine générale, l’otoscopie est pratiquée de manière courante : elle permet de faire le diagnostic d’une otite moyenne aiguë infectieuse ou d’une otite séromuqueuse, pathologies fréquentes surtout dans la petite enfance. Cependant, la grande fréquence et l’importance des différentes formes cliniques d’otite moyenne chronique sont moins connues. Cette fiche pratique a pour but de sensibiliser les médecins en soins primaires à la problématique des otites moyennes chroniques, en particulier des formes « évolutives » devant bénéficier d’une prise en charge spécialisée en ORL.
Trois types de lésions
Il existe différentes formes d’otite chronique, dont l’origine commune est, dans l’immense majorité des cas, la répétition d’accidents infectieux (otites moyennes aiguës purulentes) et/ou sécrétoires (otites séromuqueuses) dans la petite enfance (figure 1)2.
En dehors de l’otite séromuqueuse, théoriquement définie par la présence d’un épanchement rétrotympanique à 2 consultations à 3 mois d’intervalle3, les otites moyennes chroniques sont caractérisées par 3 types de lésions « élémentaires », au niveau de l’oreille moyenne au sens large (parfois isolées, parfois associées) :
une perforation de la membrane tympanique ;
une rétraction de la membrane tympanique ;
des calcifications de la membrane tympanique (ou dans la caisse du tympan elle-même).
Ces lésions peuvent être apparemment « non évolutives », voire séquellaires (elles n’évolueront plus) (figures 2 à 5) ; ou au contraire évolutives, c’est-à-dire marqués par des phénomènes de « déstabilisation » : épisodes d’otorrhées mucopurulentes et/ou une « épidermose » (production en excès d’épiderme), voire lyses osseuses, intéressant le cadre tympanique et les osselets notamment dans un premier temps) (figures 6 à 9).
Lorsqu’une perforation ou une poche de rétraction du tympan est identifiée, plusieurs éléments doivent alerter et motiver une expertise otologique :
l’atteinte de l’annulus tympanicus, qui définit une poche ou une perforation marginale ;
la présence de débris épidermiques au sein de la poche ;
l’existence d’une « coulée de lave » épidermique visible au niveau du méat acoustique externe ;
le caractère visuellement « contrôlable » ou non du fond de la poche de rétraction.
Ce dernier point dépend toutefois grandement du matériel optique utilisé pour l’otoscopie. Ainsi, un vidéoendoscope souple ou une optique rigide fine (à 30, 45 voire 70 °) améliorent grandement l’évaluation visuelle de la poche de rétraction.
En cas de perforation, il faut également prendre en considération l’aspect de la muqueuse visible dans la caisse du tympan. Une perforation séquellaire « simple », non évolutive laisse voir un « fond de caisse du tympan » sain, sans hypertrophie ou aspect inflammatoire de la muqueuse, sans otorrhée.
La localisation anatomique d’une rétraction tympanique est importante : les poches de rétraction intéressant la partie antérieure de la pars tensa sont en règle générale non évolutives, contrairement à celles de la pars flaccida ou de la partie postérieure (notamment postérosupérieure) de la pars tensa, qui peuvent se déstabiliser et à terme évoluer vers un cholestéatome.
Enfin, l’âge du patient est aussi déterminant. Les poches de rétraction sont le plus souvent « évolutives » chez l’enfant (jusqu’à 12 ans), parfois même rapidement (en quelques mois), ce qui justifie la pose d’aérateur transtympanique le cas échéant.
Cholestéatome : 2 formes cliniques
Par opposition au cholestéatome congénital, le cholestéatome acquis de l’oreille moyenne se définit par la présence d’épiderme au sein de l’oreille moyenne doué d'un potentiel de desquamation, de migration et d’érosion4. Cet épiderme provient de la déstabilisation d’une poche de rétraction tympanique qui s’est invaginée dans les cavités de l’oreille moyenne. Sans traitement (chirurgical), la poche progresse, produit de l’épiderme, s’infecte et progressivement lyse les parois osseuses et les osselets… Il est donc indispensable pour un médecin pratiquant régulièrement l’otoscopie de savoir identifier les deux principales formes cliniques de cholestéatome : le cholestéatome issu d’une poche de rétraction de la pars flaccida (également appelé « cholestéatome attical » ou « sus-ligamentaire ») (figure 10) et celui issu d’une poche de rétraction postérieure de la pars tensa (cholestéatome postérieur ou postérosupérieur ou « sous-ligamentaire ») (figure 11).
Qu’en retenir ?
Une expertise otologique est souhaitable pour tous les patients ayant une otite moyenne chronique.
Les patients ayant des lésions séquellaires non évolutives doivent bénéficier d’une évaluation audiométrique pour déterminer si un appareillage auditif est indiqué (sans urgence).
En revanche, les patients présentant des signes d’évolutivité d’une otite moyenne chronique et a fortiori un cholestéatome doivent être pris en charge rapidement, en particulier les enfants. En effet, dans la population pédiatrique, le processus de déstabilisation d’une poche de rétraction ou un cholestéatome peuvent entraîner des lésions parfois irréversibles comme des lyses ossiculaires.
2. Tran Ba Huy P. Otites moyennes chroniques : histoire élémentaire et formes cliniques. EMC Oto-rhino-laryngologie [20-095-A-10], 2005.
3. Vanneste P, Page C. Otitis media with effusion in children: Pathophysiology, diagnosis, and treatment. A review. J Otol 2019;14(2):33-9.
4. Michel G, Bordure P. Otite chronique cholestéatomateuse. EMC Oto-rhino-laryngologie [20-095-A-20], 2020.
