La maladie ulcéreuse gastroduodénale est caractérisée par une érosion profonde de la muqueuse gastrique et/ou duodénale, liée à un déséquilibre entre les facteurs d’agression, notamment l’agression chlorhydropeptique, et les mécanismes de défense de la muqueuse (figure 1). Elle ne doit pas être confondue avec l’érosion, qui correspond à une lésion plus superficielle.
Facteurs de risque
Les deux facteurs de risque les plus fréquents sont l’infection à Helicobacter pylori et la prise d’AINS.
Helicobacter pylori est une bactérie bacille à Gram négatif à flagelles, colonisant la muqueuse gastrique. La contamination survient le plus souvent durant l’enfance, par contamination oro-orale ou féco-orale, provoquant une gastrite inflammatoire. L’inflammation chronique peut évoluer progressivement vers une atrophie gastrique, une métaplasie intestinale, puis une dysplasie (figure 2), avec un risque parmi les gastrites à H. pylori d’environ 1 % d’adénocarcinome de l’estomac et de 0,01 % de lymphome du MALT gastrique.
Les AINS, en bloquant la production de prostaglandines, privent l’estomac de son principal facteur de protection. Dans certaines conditions à risque (encadré 1), ils ne doivent pas être prescrits sans protection gastrique par inhibiteur de la pompe à protons (IPP) à dose préventive.
Quand évoquer un ulcère ?
Le syndrome ulcéreux, lorsqu’il est typique, associe une douleur épigastrique d’intensité variable (modérée à sévère), rythmée par les repas, avec une sensation de crampe ou de faim douloureuse calmée par l’alimentation ; une périodicité dans l’année, avec des périodes douloureuses entrecoupées de périodes d’accalmie de quelques mois ou années, est également décrite.
En réalité, le syndrome ulcéreux est souvent atypique, avec des douleurs latéralisées dans l’hypochondre droit ou gauche ou encore strictement postérieures, une absence de périodicité ou encore des formes frustes ou au contraire hyperalgiques pseudochirurgicales.
Les principaux diagnostics différentiels à éliminer en fonction de la symptomatologie douloureuse sont indiqués dans l’encadré 2.
Il est également possible de découvrir des ulcères parfaitement asymptomatiques au cours d’une endoscopie réalisée pour un autre motif, ou à l’occasion d’une complication de l’ulcère comme l’hémorragie digestive, la perforation, ou beaucoup plus rarement la sténose ulcéreuse, se révélant par un syndrome occlusif.
L’examen clinique est le plus souvent normal, et le diagnostic définitif repose sur une œsogastroduodénoscopie. Cette dernière doit impérativement conduire à des biopsies de la périphérie du cratère ulcéreux en cas d’ulcère gastrique (pour ne pas omettre un cancer gastrique), ainsi qu’une recherche d’H. pylori (5 biopsies gastriques), quelle que soit la situation de l’ulcère.
Prise en charge
L’objectif est de supprimer la douleur, obtenir la cicatrisation de l’ulcération muqueuse et prévenir sa récidive.
Le traitement repose sur la prescription d’un IPP à pleine dose pendant 4 semaines pour l’ulcère duodénal, 4 à 8 semaines pour l’ulcère gastrique en fonction de la taille de la lésion : ésoméprazole 40 mg ou lansoprazole 30 mg ou oméprazole 20 mg ou rabéprazole 20 mg : 1 fois/j, à prendre plutôt le matin à jeun (30 - 60 minutes avant le petit-déjeuner). En cas d’ulcère gastrique, un contrôle endoscopique avec biopsies est nécessaire en fin de traitement.
Toute mise en évidence d’une infestation à H. pylori est une indication pour le traitement d’éradication. Aucun antibiotique n’étant réellement efficace à pH acide, les IPP sont incontournables (dose curative [ex : ésoméprazole 20 mg] matin + soir) en association avec les antibiotiques. D’après les recommandations de la HAS et du Groupe d’études français des Helicobacter (GEFH), l’antibiothérapie devrait être adaptée aux résistances de la bactérie. Si la recherche des résistances ne peut être faite, le traitement probabiliste est le suivant (2 options) :
quadrithérapie bismuthée sur 10 j : Pylera 3 gélules 4 fois par jour + oméprazole 20 mg, 1 gél., matin et soir ;
ou quadrithérapie concomitante sur 14 j : amoxicilline 1 g, 1 cp, 2 fois/j, matin et soir ; clarithromycine 500 mg, 1 cp, 2 fois/j, matin et soir ; métronidazole 500 mg, 1 cp, 2 fois/j, matin et soir ; ésoméprazole 40 mg ou rabéprazole 20 mg 1 gél, matin et soir.
Le contrôle de l’éradication d’H. pylori est systématique, à l’aide d’un test respiratoire à l’urée marquée : il doit être réalisé au minimum 4 semaines après la fin de l’antibiothérapie et au moins 2 semaines après l’arrêt des IPP.
1. Prescription d’un IPP en association à un AINS : indications.
Pour prévenir des lésions digestives et leurs complications, la prescription d’un IPP en association à un AINS est justifiée dans les cas suivants :
sujet de plus de 65 ans ;
antécédents d’ulcère gastrique ou duodénal ;
association avec antiagrégant plaquettaire (aspirine ou clopidogrel), corticoïde ou anticoagulant.
2. Diagnostics différentiels.
Certaines pathologies doivent être évoqués et éliminés en fonction des symptômes :
pancréatite aiguë : le tableau ne répond généralement pas à la périodicité évoquée dans l’ulcère. La douleur est généralement profonde, transfixiante, plutôt aggravée par les repas et évoluant par crises violentes, sans périodicité dans l’année (sauf dans le cas de la pancréatite chronique où les poussées peuvent être entrecoupées d’accalmie) ;
colique hépatique : les tableaux biliaires présentent généralement une inhibition respiratoire et un signe de Murphy qui n’existe généralement pas dans l’ulcère ;
infarctus du myocarde inférieur : la douleur de l’infarctus du myocarde pouvant s’associer à des signes digestifs (vomissement), ce tableau doit être éliminé devant toute douleur épigastrique atypique.
Groupe d’études français des Helicobacter. Helicobacter : quels traitements ?
Dermine S. Ulcère gastro-duodénal. Doul Eval Diagn Trait 2025;26(2):116-7.
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