Vaccinations des personnes avec le VIH : nouvelles recos

De manière générale, chez l’adulte vivant avec le VIH (VVIH), les vaccins vivants atténués sont toujours contre-indiqués si les CD4 sont < 200/µL et souvent à différer si la charge virale est > 50 copies/mL.

La vaccination est recommandée tous les ans chez tous les adultes VVIH, en particulier chez ceux ayant des comorbidité(s) et/ou dont la situation immunovirologique n’est pas bien contrôlée, avec 1 dose d’un vaccin antigrippal inactivé. Chez les plus de 65 ans : vaccin inactivé haute dose Efluelda ou adjuvanté Fluad.

En l’absence de marqueur sérologique du VHB (Ag HBs, Ac anti-HBs et anti-HBc négatifs) la vaccination contre l’hépatite B est recommandée chez tous les adultes VVIH. Un schéma classique à trois doses (M0, M1, M6) du vaccin Engerix B20 μg ou HBVaxPro 10 μg peut être recommandé si la personne est en situation de bon contrôle sur le plan immunovirologique depuis plus d’1 an, sans antécédent classant SIDA, avec un nadir de CD4 > 200/µL et n’ayant aucun facteur de mauvaise réponse (âge > 30 ans chez l’homme et > 40 ans chez la femme, obésité, tabagisme, consommation excessive d’alcool, diabète, insuffisance rénale chronique, cirrhose, immunosuppression). Dans les autres situations : 4 doubles doses (40 μg d’antigène vaccinal/injection, soit 2 doses du vaccin Engerix B20 μg) à M0, M1, M2 et M6 puis contrôler le titre d’anticorps ; si Ac anti-HBs < 10 UI/L à S4 de la fin du schéma vaccinal : administration possible jusqu’à 3 doses supplémentaires (20 μg/injection) – suivie chacune d’un dosage des Ac anti-HBs au-delà de S4 – jusqu’à obtention d’un titre protecteur. En cas de persistance des facteurs de risque d’acquisition du VHB et si la personne a un taux d’Ac anti-HBs > 10 UI/L mais < 100 UI/L : proposer un contrôle sérologique tous les 2 à 4 ans. Puis si Ac anti-HBs < 10 UI/L : 1 dose de rappel (20 μg).

Les personnes VVIH ont un surrisque d’IIM par rapport à la population générale, qui semble indépendant des paramètres immunovirologiques, des tranches d’âges et de la fréquentation des lieux de convivialité gays.

On recommande :

• un vaccin contre le méningocoque B : Bexsero ou Trumenba ;
• ET un vaccin conjugué contre les méningocoques ACWY – Menquadfi, Menveo, Nimenrix. La fréquence de rappels éventuels n’est pas définie à ce jour.

La vaccination contre les IP est recommandée chez tous les adultes VVIH, en particulier ceux ayant une charge virale VIH non contrôlée et/ou des CD4 < 500/µL.

Les vaccins antivarioliques de 3^e génération (Imvanex et Jynneos) peuvent être administrés en pré-exposition chez les adultes VVIH quel que soit le statut immunitaire. Les personnes éligibles sont : HSH et personnes transgenres rapportant des partenaires sexuels multiples ; personnes en situation de prostitution ; professionnels des lieux de consommation sexuelle.

Pour les adultes VVIH n’ayant jamais été vaccinés par le vaccin antivariolique de première génération (interrompu en France en 1980) : 2 doses lorsque le taux de CD4 est > 200/µL et/ou > 15 % (S0 et S4) ; ou 3 doses (S0, S4, S12) si le taux de CD4 est < 200/µL et/ou < 15 %.

Pour ceux ayant déjà reçu le vaccin de 1^re génération : 1 dose lorsque CD4 > 200/µL et/ou > 15 % ; ou 2 doses (S0, S4) si CD4 < 200/µL et/ou < 15 %. 1 dose de rappel par Imvanex ou Jynneos peut être proposée 2 ans après. La vaccination n’est pas indiquée chez les patients ayant été infectés par le virus Mpox.

La vaccination est recommandée selon les mêmes indications qu’en population générale et selon les AMM des vaccins, ainsi que chez les PVVIH dont la situation immunovirologique n’est pas bien contrôlée (CV VIH non contrôlée et/ou CD4 < 200/µL).

Les rappels de la vaccination contre la diphtérie, le tétanos, la poliomyélite et la coqueluche doivent être effectués à l’âge de 25 ans (1 dose de vaccin dTcaPolio) puis tous les 10 ans (1 dose de vaccin dTcaPolio en l’absence du vaccin dTPolio) dans cette population.

Comme en population générale, la vaccination est recommandée chez les adultes non immuns vis-à-vis du VHA (IgG anti-VHA négatifs) et :

• à risque d’exposition au VHA (HSH, usagers de drogues intraveineuses et en cas de voyages en zone d’endémie) ;
• Et/ou co-infectés par le VHB ou le VHC ;
• Et/ou ayant une hépatopathie chronique ou pathologie hépatobiliaire ou mucoviscidose.

Trois vaccins possibles : Avaxim 160, Havrix 1440, Vaqta 50 ; effectuer un contrôle sérologique (IgG anti-VHA) 4 à 8 semaines après la 2^e dose dans les situations à risque de plus faible réponse (3^e dose si < 20 mUI/mL). En raison d’une potentielle diminution du titre des anticorps, un contrôle sérologique (IgG anti-VHA) peut être proposé 5 ans après la vaccination et un rappel effectué si les titres sont inférieurs au seuil de protection (< 20 mUI/mL).

Il est important de déterminer le statut immunitaire vis-à-vis du virus varicelle-zona (VZV) des PVVIH sans antécédent de varicelle ou zona, en particulier chez celles originaires de zones géographiques à plus basse séroprévalence comme l’Asie et l’Afrique. Pour rappel, sont considérées comme immunisées les personnes avec un antécédent clinique de varicelle/zona ou de vaccination complète contre la varicelle (2 doses tracées) ou une sérologie VZV (IgG anti-VZV) positive.

La vaccination contre la varicelle (vaccins vivants viraux atténués) peut être administrée chez l’adulte VVIH non immunisé vis-à-vis du VZV, si le taux de CD4 est ≥ 200/µL.

La vaccination contre le zona est recommandée chez les adultes VVIH ≥ 65 ans comme en population générale et aussi chez tous les adultes VVIH ≥ 18 ans ayant une charge virale non contrôlée et/ou des CD4 < 200/µL malgré un traitement ARV bien conduit depuis plus de 6 mois, par le vaccin inerte recombinant Shingrix (2 doses).

Comme en population générale, la vaccination contre les infections à HPV est recommandée chez tous les adultes VVIH n’ayant pas été vaccinés préalablement, jusqu’à l’âge de 26 ans révolus par le vaccin nonavalent Gardasil 9 administré selon un schéma à 3 doses (M0, M2, M6).

Les vaccins trivalents Priorix ou M-M-RVaxPro (vaccins vivants viraux atténués) commercialisés en France contre la rougeole, la rubéole et les oreillons peuvent être administrés chez les adultes VVIH si le taux de CD4 est ≥ 200/µL.

Le vaccin contre la fièvre jaune (vivant viral atténué) peut être administrée chez l’adulte VVIH si le taux de CD4 est ≥ 200/µL. Les indications sont les mêmes qu’en population générale (1 dose du vaccin antiamarile Stamaril), mais un rappel à 10 ans est recommandé, uniquement si la personne était déjà infectée par le VIH lors de l’administration de la première dose. En cas de contre-indication au rappel vaccinal, le titrage des anticorps antiamarile peut être réalisé : la personne est considérée comme immunisée si le titre d’anticorps est > 10 U/L.

Les vaccinations recommandées sont les classiques : coqueluche, COVID, grippe saisonnière VRS. Pour ce dernier, il faut quand même préférer la stratégie d’immunisation du bébé chez les femmes enceintes VVIH ayant une charge virale non contrôlée et/ou des CD4 < 200/µL.

Chez le nourrisson et l’enfant vivant avec le VIH, les vaccinations sont celles du calendrier vaccinal en vigueur, en tenant compte du taux de CD4 pour les vaccins vivants atténués. Le BCG est contre-indiqué quel que soit le statut immunitaire.