Événements cardiovasculaires et thromboemboliques, syndromes pseudo-grippaux, davantage d’effets après 2e dose des vaccins à ARN… quelles sont les nouvelles données apportées par le dernier rapport de pharmacovigilance, alors que l’avis récent de l’Agence européenne du médicament sur les événements thromboemboliques a conduit à redéfinir les indications du vaccin AstraZeneca ?
Couvrant les données validées du 5 au 11 mars 2021, le dernier rapport concernant les effets indésirables des 3 vaccins disponibles contre la Covid-19 fait état d’un total de 14 402 cas d’effets indésirables depuis le début de la campagne (2 600 dans la période concernée), en majorité non graves – de 70 à 80 % selon le vaccin.
Pour rappel, l’ANSM a mis en place dès les mois de décembre une surveillance renforcée de ces vaccins, mobilisant les centres régionaux de pharmacovigilance (CRPV), dont les enquêtes hebdomadaires permettent de suivre en temps réel le profil de sécurité des vaccins à partir des déclarations réalisées par les professionnels de santé ou par les personnes vaccinées.
Vaccin AstraZeneca
Initialement dominé par le signal de syndromes pseudo-grippaux de forte intensité (qui se poursuivent en particulier chez des femmes jeunes), le profil des effets indésirables du vaccin AstraZeneca l’est désormais pas les événements thromboemboliques graves qui ont conduit à sa suspension par l’ANSM le 15 mars puis au recadrage de ses indications à la suite de l’avis de l’Agence européenne du médicament (EMA) du 18 mars (il est depuis indiqué chez les personnes de 55 ans et plus).
En France, dans la période concernée par ce dernier rapport, 13 cas d’évènements thromboemboliques (pour plus de 1 041 000 injections) et cardiovasculaires ont été rapportés, dont 11 diagnostiqués dans les 15 jours suivant la vaccination : 2 cas d’infarctus du myocarde, 1 cas de thrombus intracardiaque, 4 cas d’embolies pulmonaires, 2 cas de thromboses des sinus veineux cérébraux (non associés à un déficit en plaquettes), 4 cas d’accidents vasculaires cérébraux ischémiques, dont 1 cas associé à une coagulation intravasculaire disséminée (CIVD). Certains de ces patients n’avaient pas de facteur de risque identifié. Les personnes concernées sont en cours de rétablissement, mais un décès est survenu chez une personne de 24 ans – une investigation clinique approfondie le concernant a été mise en place par les CRPV. Ces événements font actuellement l’objet d’un signal au niveau européen afin de déterminer leur lien avec le vaccin.
Dans ce contexte, le Comité d’évaluation des risques en matière de pharmacovigilance (PRAC) de l’EMA a, d’une part, recommandé d’ajouter le risque de CIVD et de thrombose veineuse cérébrale aux mentions légales du vaccin AstraZeneca (résumé des caractéristiques du produit, notice) et, d’autre part, précisé les signes d’alerte devant lesquels les patients vaccinés doivent rapidement consulter un médecin :
– saignements anormaux ;
– difficultés à respirer, essoufflement ;
– douleur thoraciques ou abdominales ;
– œdème des membres inférieurs ou supérieurs.
– maux de tête sévères ou persistants ;
– troubles visuels ;
– ecchymoses cutanées (pétéchies) au-delà du site de vaccination après quelques jours.
Mise à jour du 29/03 : Le rapport de pharmacovigilance suivant, couvrant les données validées du 12 mars au 18 mars 2021, fait était de 16 nouveaux événements thromboemboliques (pour un total de 29 cas depuis le début de la vaccination) ; parmi eux, 9 cas de thromboses des grosses veines, atypiques par leur localisation (cérébrale en majorité, mais également digestive), pouvant être associés à une thrombopénie ou à des troubles de coagulation ont été observés, dont 2 décès. Ces cas sont survenus dans un délai médian de 8,5 jours après la vaccination chez des personnes sans antécédents particuliers identifiés à ce jour (7 patients de moins de 55 ans, 2 patients de plus de 55 ans). Le caractère très atypique de ces thromboses, leurs tableaux cliniques proches et le délai de survenue homogène conduisent l'ANSM à confirmer la survenue, très rare, de ce risque thrombotique chez les personnes vaccinées par le vaccin AstraZeneca.
Mise à jour du 08/04 : l'EMA a aussi confirmé, dans un communiqué du 7 avril, que la survenue de ces thromboses atypiques devait figurer sur la liste des effets indésirables très rares du vaccin d'AstraZeneca. Elle a signalé que la plupart de ces cas sont survenus chez des femmes de moins de 60 ans dans les 2 semaines suivant la vaccination. Elle a également confirmé que la balance bénéfice-risque du vaccin dans la prévention du Covid-19 reste globalement positive : celui-ci n’est pas associé à une augmentation du risque global d’événements thromboemboliques. Elle confirme également que, contrairement aux inquiétudes initiales, les évènements survenus ne sont pas liés à des lots spécifiques de vaccin ni à des sites de fabrication particuliers.
Vaccins à ARN (Comirnaty et Moderna)
Le signal des troubles du rythme cardiaque (tachycardie, fibrillation atriale, bradycardie…) et d’hypertension artérielle se poursuit, et est en cours d’investigation au niveau européen. Sur cette nouvelle période, 12 nouveaux cas graves de troubles du rythme et 24 nouveaux cas graves d’élévation de la pression artérielle ont été observés à la suite d’une vaccination avec Comirnaty. L’évolution de ces derniers a été favorable en quelques heures à quelques jours, de façon spontanée ou après initiation ou adaptation d’un traitement antihypertenseur.
L’ANSM rappelle donc que devant tout symptôme évocateur d’une hypertension artérielle (malaise, céphalées, vertiges…), un contrôle de la pression artérielle doit être envisagé et, le cas échéant, une prise en charge débutée le plus précocement possible.
Concernant les cas d’hypersensibilité et d’anaphylaxie, qui avaient attiré initialement l’attention, ils apparaissent désormais peu nombreux à la suite de la deuxième dose de Comirnaty. En revanche, celle-ci s’est accompagnée d’un plus grand nombre de syndromes pseudo-grippaux (fièvre, myalgies, frissons…) – ce qui est conforme aux données des essais cliniques et doit faire rappeler le caractère plus marqué des effets de réactogénicité suivant la deuxième dose, et leur profil différent par rapport à la première (32 % contre 7 % en ce qui concerne le syndrome pseudo-grippal).
Par ailleurs, 3 nouveaux cas de déséquilibre de déséquilibre de diabète ont été rapportés (sur un total de 13 cas depuis le début de la campagne), dont 2 sont survenus chez des personnes diabétiques de type I : un cas d’hyperglycémie à 3,5 g/L survenant le lendemain de la deuxième dose (dans un contexte de réactogénicité avec fièvre à 39 °C, arthralgies et cervicalgies), chez une personne de 30 à 39 ans avec diabète équilibré ; un cas d’hypoglycémies sévères à moins de 0,3 g/L persistant pendant plusieurs heures, dans les 12 heures suivant la première dose chez patiente traitée par pompe à insuline dans un contexte de réactogénicité locale. La survenue de cas dans ces contextes de réactogénicité a fait évoquer le rôle potentiel du vaccin ; ces événements feront donc l’objet d’une surveillance spécifique.
Quant au vaccin de Moderna, la majorité des cas d’effets indésirables rapportés depuis le début de la campagne (289 sur 377 cas) correspondent à des réactions locales ou systémiques sans gravité et d’évolution favorable. Sur la période concernée, 75 nouveaux cas ont été déclarés, dont 14 graves.
Un tiers des cas sont survenus à la suite de la deuxième dose et étaient de type cardiovasculaire et neurologique, notamment des chutes. Mais la plupart (53) concernaient des effets à type de réactogénicité locale ou systémique. Parmi ces cas, 19 étaient des réactions retardées locales survenues dans les 14 jours après la vaccination ; ce type de réaction a également été reporté chez une douzaine de patients aux États-Unis, dans une lettre au NEJM : des lésions sur le site d’injection, apparues après la résolution des symptômes immédiats – la plupart étaient des plaques d’au moins 10 cm de diamètre, souvent accompagnées d’autres signes cutanés et parfois de symptômes systémiques, résolues après traitement dans une moyenne de 6 jours.
De façon générale, les effets après la deuxième dose semblent être plus grave qu’après la première, et continueront d’être surveillés.
L.M.A., La Revue du Praticien
