Beaucoup de femmes enceintes hésitent encore à recevoir le vaccin, invoquant notamment des craintes sur sa sûreté, en particulier en début de grossesse. Pourtant, les risques liés à une infection par le SARS-CoV-2 sont bien documentés, et les données de vie réelle sur la sûreté des vaccins à ARN nombreuses, y compris lorsqu’ils sont administrés au 1er trimestre. Que faut-il savoir pour rassurer vos patientes ? Comment les conseiller ?

 

Covid et grossesse : un risque augmenté par le variant delta

La grossesse est considérée comme un facteur de risque de développer une forme grave de Covid ; réciproquement, celui-ci est associé à un risque accru d’issues maternelles et néonatales défavorables. Une grande étude internationale publiée en avril dans le JAMA documentait bien ces risques. Menée sur plus de 2 000 femmes enceintes dans 18 pays, suivies entre mars et octobre 2020, elle a montré que, par rapport au groupe contrôle de femmes enceintes non infectées (1 424), celles atteintes de Covid-19 (706) avaient un risque plus élevé de forme grave, de décès, de complications de la grossesse et de naissance prématurée. Par exemple, ces dernières avaient 76 % plus de risques de développer une pré-éclampsie ou une éclampsie ; elles étaient 3 fois plus susceptibles de développer une forme grave de Covid et 5 fois plus susceptibles d’être admises dans une unité de soins intensifs en conséquence. L’étude suggère également un lien entre le Covid-19 et une augmentation de 60 à 97 % du taux de naissances prématurées et, chez les femmes infectées ayant de la fièvre et un essoufflement, une multiplication par 5 des complications néonatales (poumons immatures, lésions cérébrales, troubles oculaires…).

Le variant delta, aujourd’hui dominant, semble accroître ces risques. Une étude de cohorte prospective (preprint), menée grâce au registre UK Obstetric Surveillance System qui recueille les données de femmes enceintes hospitalisées dans 194 services de maternité au Royaume-Uni, a comparé la gravité de l’infection par le SARS-CoV-2 et les issues périnatales chez ces femmes entre les périodes dominées par les différents variants : souche « sauvage » (1er mars 2020 – 30 novembre 2020), variant alpha (1er décembre 2020 – 15 mai 2021) et delta (16 mai 2021 – 11 juillet 2021) – pour rappel, il est estimé que depuis début juin, le variant delta représente plus de 90 % des cas dans ce pays.

Parmi 3 371 femmes enceintes hospitalisées sur la période étudiée et avec un diagnostic confirmé de Covid-19, la proportion de celles qui ont développé une forme modérée à grave de la maladie a augmenté de manière significative entre les périodes « souche sauvage » et « variant alpha » (passant de 24,4 % à 35,8 %), puis entre les périodes « alpha » et « delta » (de 35,8 % à 45,0 %).

En effet, les femmes symptomatiques admises pendant la période « alpha » avaient plus de risques que celles admises auparavant de nécessiter une assistance respiratoire (27,2 % contre 20,3 %), d’avoir une pneumonie (27,5 % contre 19,1 %) et d’être admises en soins intensifs (11,3 % contre 7,7 %). Les femmes hospitalisées pendant la période « delta » avaient, quant à elles, un risque encore plus élevé de pneumonie (36,8 % vs 27,5 %).

Il est à noter qu’aucune femme enceinte entièrement vaccinée n’a été hospitalisée pour cause de Covid. Par ailleurs, au cours des trois périodes étudiées, la majorité des femmes hospitalisées pour Covid avaient un surpoids ou une obésité.

Vaccins à ARN et grossesse : des données de sécurité rassurantes

Face à de tels risques, les femmes enceintes sont devenues prioritaires en France pour la vaccination (au 2e et 3e trimestres) depuis mars, et celle-ci est désormais possible dès le 1er trimestre.

Une vaste étude avec les données de pharmacovigilance américaine sur plus de 35 000 femmes enceintes vaccinées, publiée en juin dans le NEJM (que nous avions synthétisée), avait permis de tirer des conclusions rassurantes sur le profil de sécurité des vaccins à ARN dans cette population. D’une part, les effets indésirables reportés, leur fréquence et leur gravité étaient similaires à ceux observés parmi les femmes non enceintes (douleur au point d’injection, fatigue, céphalées, myalgies…) et les premières n’ont pas signalé de réactions graves plus fréquemment que les secondes. D’autre part, le suivi de l’évolution des grossesses et du retentissement fœtal et néonatal du vaccin, qui a inclus 4 000 de ces femmes, a montré que les incidences d’issues défavorables (perte fœtale, naissance prématurée, petite taille par rapport à l’âge gestationnel, anomalies congénitales et décès néonataux) étaient similaires à celles observées chez les femmes enceintes étudiées avant la pandémie de Covid-19 (bien que ces deux registres ne soient pas tout à fait comparables).

Plus récemment, des données israéliennes recueillies dans une étude rétrospective et publiées dans la revue Vaccine ont confirmé ces données de sécurité, en comparant les complications de grossesse, d’accouchement et les complications néonatales entre les femmes ayant reçu 1 ou 2 doses d’un vaccin à ARN pendant la grossesse et les femmes non vaccinées.

Sur les 4 399 femmes incluses dans l’analyse, 20 8% (soit 913) avaient reçu le vaccin anti-Covid Comirnaty (dont 83 % le schéma vaccinal complet), au cours du 2e ou du 3e trimestre de grossesse. Les taux d’incidence de la plupart des complications étaient comparables entre les groupes de patientes vaccinées et non vaccinées ; après ajustement pour de multiples variables, aucune différence significative n’a été constatée sur les complications de grossesse, d’accouchement et néonatales, notamment l’âge gestationnel à l’accouchement, l’incidence de complications liées à une petite taille pour l’âge gestationnel ou les complications respiratoires du nouveau-né.

Toutefois, les femmes incluses dans ces études ont majoritairement été vaccinées au cours des 2e et 3e trimestres : la totalité des femmes dans l’étude israélienne et 68 % dans l’étude américaine ; de plus, dans cette dernière, aucune femme vaccinée en début de grossesse n’avait accouché au moment de l’analyse. Il restait donc des interrogations quant aux éventuels risques malformatifs ou d’avortement spontané…

Risque de fausse couche après le vaccin : vraiment ?

Sur ce point, à l’origine de nombreux doutes chez les patientes enceintes et même de précautions chez les autorités sanitaires (qui, au début, ne recommandaient la vaccination qu’au cours des 2e et 3e trimestres), le suivi des données de pharmacovigilance américaine citées plus haut apporte désormais quelques éclairages.

Ainsi, dans une étude récente des Centers for Disease Control soumise pour publication, le registre V-safe pregnancy est scruté à la recherche des risques d’avortement spontané après administration d’un vaccin à ARN (Pfizer ou Moderna) dans les 30 jours précédant les dernières règles et au cours du 1er trimestre de grossesse. Ce registre est constitué à partir du V-safe, un outil d’inscription volontaire basé sur smartphone, disponible pour toutes les personnes ayant reçu un vaccin anti-Covid aux États-Unis. Les femmes de plus de 18 ans y ayant déclaré une grossesse, soit au moment de la vaccination, soit découverte par la suite, ont été contactées et invitées à s’inscrire dans le registre V-safe pregnancy. Elles ont ensuite été suivies par téléphone chaque trimestre, pendant la période post-partum et 3 mois après une naissance vivante.

Bonne nouvelle : sur les 2 456 femmes enceintes (88,8 % professionnelles de santé) incluses dans l’analyse, ayant reçu au moins une dose de vaccin en période préconceptionnelle ou jusqu’à 20 semaines d’aménorrhée (SA) – avec 90 % ayant reçu le schéma complet –, le risque cumulatif d’avortement spontané entre les 6e et 19e SA était de 14,1 % ; après ajustement pour l’âge, il diminuait à 12,8 %. Sachant que dans les pays à revenus élevés, le taux d’avortements spontanés est estimé à 11-19 %, les chercheurs concluent que ces données ne suggèrent aucun sur-risque de fausse couche lié à la vaccination anti-Covid par un vaccin à ARN au cours du 1er trimestre de grossesse.

Une étude rétrospective, publiée dans le JAMA le 8 septembre 2021, incluant 100 446 femmes enceintes américaines a, quant à elle, trouvé que la vaccination anti-Covid n’était pas associée à un taux plus important d’avortement spontané dans le 28 jours suivant l’injection.

En France, la dernière enquête de pharmacovigilance sur les effets indésirables des vaccins Covid chez les femmes enceintes et allaitantes, comprenant les données jusqu’au 22 juillet 2021, a enregistré un total de 150 notifications d’effets indésirables liés à la grossesse (trois quarts concernaient le vaccin Comirnaty, majoritairement utilisé). Depuis le début de la campagne vaccinale, un total de 54 cas de fausses couches spontanées survenues entre 2 et 18 SA a été enregistré ; pour la plupart, il existait des facteurs de risque tels que l’obésité, des antécédents de fausse couche, un âge > 35 ans ou des traitements contre l’infertilité, et le lien avec la vaccination n’a pas pu être établi.

Que dire à vos patientes ?

Pour rappel, la vaccination est possible pour les femmes enceintes dès le 1er trimestre de grossesse (depuis fin juillet 2021) et recommandée dès le 2e trimestre depuis mars.

Le Centre de référence sur les agents tératogènes (CRAT) a émis, à cet égard, les recommandations suivantes :

– En prévision d’une grossesse : aucun délai à respecter entre une vaccination contre le Covid-19 et le début d’une grossesse.

– Si une grossesse est découverte après la 1ère injection :

. rassurer la patiente quant aux risques embryo-fœtaux de ces vaccins contre le Covid-19 ;

. rappeler que rien ne s’oppose à l’administration de la 2e injection selon le schéma vaccinal recommandé, quel que soit le terme de la grossesse, y compris avant 10 SA.

Pour résumer, la vaccination contre le Covid-19 est possible et recommandée en cours de grossesse, a fortiori en présence de facteurs de risque, avec un vaccin à ARN. Si dans l’état actuel des connaissances, les vaccins anti-Covid à ARN ne sont pas tératogènes ni fœtotoxiques chez l’animal, le CRAT recommande de débuter, lorsqu’il est possible, le protocole entre 10 et 20 SA, c’est-à-dire après la fin de l’organogenèse et suffisamment tôt pour que la femme enceinte soit protégée au 3e trimestre.

L’ANSM propose par ailleurs aux femmes enceintes vaccinées d’intégrer la cohorte prospective Covacpreg afin d’approfondir les connaissances sur ces vaccins et leurs éventuels effets indésirables dans cette population.

Laura Martin Agudelo, La Revue du Praticien

Figures et tableaux