Plusieurs cas de variole du singe ont été signalés au Royaume-Uni et dans plusieurs pays européens, dont la France. Le point sur cette maladie, avec une synthèse des toutes dernières recos françaises sur la conduite à tenir en cas de suspicion et sur la vaccination préventive.

La variole du singe, ou monkeypox (MKP), est une maladie transmise par les animaux (zoonose) apparentée au virus de la variole. Le virus circule régulièrement dans des régions d’Afrique centrale et occidentale. Sa circulation en dehors du continent africain est atypique. Ces dernières semaines, le Royaume-Uni a vu une augmentation des cas confirmés, sans lien avec un voyage en Afrique. De plus, des clusters ont également été identifiés dans plusieurs pays européens dont le Portugal et l’Espagne, survenus principalement chez des hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes (HSH).

Quels symptômes ?

Après une période d’incubation pouvant aller de 5 à 21 jours, l’infection débute par de la fièvre, des maux de tête, des douleurs musculaires et une asthénie. La maladie provoque également des adénopathies (cou, face...) volumineuses. Dans les 1 à 3 jours (parfois plus), apparaît une éruption cutanée, qui commence souvent sur le visage puis peut s’étendre à d’autres parties du corps, dont les paumes des mains, les plantes des pieds et les organes génitaux (tableau). Les autres muqueuses (ORL, conjonctives) sont parfois concernées. L’atteinte cutanée survient en une seule poussée. Les lésions passent par différents stades successifs (macule, papule, vésicule, pustule puis croûte). La maladie dure généralement de 2 à 3 semaines. Le patient est contagieux du début des symptômes jusqu’à guérison complète des lésions cutanées (lorsque les croûtes tombent).

Comment distinguer ces lésions de celles de la varicelle (qui reste peu fréquente chez l’adulte) ? En cas de varicelle, l’éruption évolue en plusieurs poussées ; les paumes des mains et les plantes des pieds sont épargnées. La Société française de dermatologie a élaboré une fiche d’aide au diagnostic, permettant notamment de différencier les lésions du MKP de celles d’autres affections (varicelle, syndrome pied-main-bouche, herpès, syphilis secondaire, dermatose bulleuse non infectieuse…).

Ainsi, il faut évoquer ce diagnostic devant : une éruption vésiculeuse évocatrice de MKP, isolée, précédée ou accompagnée d’une fièvre ressentie ou mesurée (> 38 °C), d’adénopathies, d’une odynophagie, d’une atteinte muqueuse génitale ou anale (définition de cas suspects mise à jour par Santé publique France le 13 juin).

En cas de suspicion, orienter vers l’infectiologue référent de l’établissement de santé de référence (ESR), via le Centre 15 si besoin.

Le diagnostic est fait par test PCR après prélèvement cutané (biopsie, ou écouvillon en frottant plusieurs vésicules), ou bien nasopharyngé (si poussée éruptive dans la bouche ou la gorge). Il est réalisé de préférence en ESR, sinon en ES de proximité, ou alors en laboratoire de ville, selon les modalités définis par la mission Coreb.

Attention : seules les personnes symptomatiques cas suspects ayant une éruption vésiculeuse caractéristique doivent être testées (et non les cas contacts asymptomatiques).

Comment ce virus se transmet-il ?

La transmission de l’animal à l’homme peut se faire par morsure ou griffure, par contact direct ou indirect avec des fluides corporels ou du matériel de lésion. Il n’y a pas habituellement d’animaux réservoirs présents en Europe.

La transmission interhumaine se fait par contact cutané direct avec les liquides biologiques ou la lésion, et le contact indirect avec la lésion (vêtements, linge de maison ou vaisselle contaminés). Des données récentes suggèrent une transmissibilité sexuelle – symptômes anogénitaux fréquents et forte proportion d’IST concomitantes –, par inoculation locale lors d’un contact étroit et prolongé, peau à peau ou muqueux, pendant l’activité sexuelle. Autre mode de transmission évoqué : gouttelettes respiratoires, qui ne peuvent généralement pas se déplacer à plus de quelques mètres.

Que savons-nous des cas signalés récemment ?

Pour l’ensemble des cas confirmés, les analyses ont mis en évidence un virus appartenant au clade « Afrique de l’Ouest » du virus MKP, suggérant un lien initial avec le Nigéria, pays dans lequel le virus circule régulièrement depuis 2017. Cependant, hormis le cas signalé au Royaume-Uni le 7 mai dernier importé du Nigéria, les nouveaux cas signalés ne rapportent pas de voyage en Afrique ou de lien avec une personne au retour d’Afrique, ils sont donc « autochtones ». À noter que les cas récemment détectés chez les HSH ont signalé une prépondérance de lésions dans la région génitale.

À ce stade, les cas rapportés sont majoritairement bénins, et il n’y a pas de décès signalé.

Quelle gravité ?

Cette maladie est généralement bénigne, avec, selon l’OMS, un taux de létalité inférieur ou égal à 10 % (il varie selon les souches et les pays). Concernant la souche responsable des cas récents européens et américains, le risque de décès serait de 1 %. Les complications possibles sont une surinfection des lésions de la peau, une pneumopathie, ainsi qu’une atteinte cornéenne et neurologique.

Les populations immunodéprimées, comme les personnes infectées par le VIH, les femmes enceintes et les enfants sont plus à risque de développer une forme grave.

En revanche, la vaccination contre la variole, qui a été arrêtée en 1977, devrait conférer une immunité croisée. Les personnes âgées nées avant cette date devraient donc être protégés, au moins partiellement.

Conduite à tenir devant un cas suspecté, probable ou confirmé

L’infection par le monkeypox est une maladie à déclaration obligatoire au même titre que les autres orthopoxviroses. Tous les cas confirmés ou probables (définis par Santé publique France) doivent faire l’objet d’une fiche de DO : https://www.santepubliquefrance.fr/maladies-a-declaration-obligatoire/liste-des-maladies-a-declaration-obligatoire.

Les cas confirmés/probables doivent s’isoler jusqu’à disparition des symptômes (environ 3 semaines), porter un masque chirurgical et ne pas avoir de contact physique ni partager leur linge de maison et literie ou leur vaisselle avec d’autres personnes. Un arrêt de travail ou une autorisation de télétravail à temps plein peut leur être délivrée par leur médecin traitant.

Les « cas contacts »* ne doivent pas s’isoler en l’absence de signes cliniques. 

Vaccination : quelles modalités ?

Vaccination post-exposition

La HAS a recommandé en mai la mise en œuvre d’une stratégie vaccinale réactive (c’est-à-dire autour d’un cas confirmé) chez les adultes « cas contact »,* y compris les professionnels de santé exposés sans mesure de protection individuelle.

La DGS distingue deux situations :

1) Le cas contact est identifié par l’ARS dans le cadre du contact tracing : l’ARS propose la vaccination au patient et l’oriente vers une consultation ou une téléconsultation d’un infectiologue (de l’ESR ou d’un autre établissement, selon l’organisation locale retenue) pour évaluer la balance bénéfice-risque. Si la vaccination est indiquée, l’infectiologue informe l’ARS, qui détermine le lieu et la date de sa réalisation.

2) Le cas contact sollicite de lui-même une vaccination, auprès de son médecin traitant, d’un Cegidd, d’un SAMU-Centre 15, etc. : il doit aussi être orienté vers un infectiologue pour évaluer le niveau de risque du contact. En pratique, le médecin ou la structure recevant le patient peut contacter directement l’ESR identifié pour la vaccination par l’ARS. Si une vaccination est indiquée, l’infectiologue informe l’ARS, qui propose donc le rendez-vous.

Le vaccin préconisé est celui de 3e génération Imvanex (vaccin vivant non réplicatif) – ou son équivalent Jynneos – au vu de son profil de tolérance, meilleur que celui des vaccins de 1re et 2e génération, et de son efficacité, estimée à 85 %. D’après les recos de la HAS du 20 juin, il est à administrer idéalement dans les 4 jours après le contact à risque et au maximum 14 jours plus tard, avec les schémas suivants :

– 1 dose chez les personnes ayant reçu une vaccination antivariolique dans l’enfance (vaccin 1re génération) ;

– 2 doses espacées de 28 jours chez les personnes sans antécédent de vaccination dans l’enfance ;

– 3 doses chez les sujets immunodéprimés (dans tous les cas).

Ce vaccin a une AMM à partir de 18 ans. Cependant, la HAS (avis du 20 juin) estime que la vaccination réactive des enfants pourrait être envisagée, en particulier les plus fragiles et les immunodéprimés, au cas par cas, par les spécialistes et après une évaluation stricte des bénéfices et des risques, dans le cadre d’une décision médicale partagée avec les parents.

La DGS a précisé que des stocks de vaccins ont été prépositionnés en Île-de-France (ESR Bichat), Guyane, Martinique, Guadeloupe, à La Réunion et à Mayotte, en attendant un prépositionnement en province, et que la spécialité Jynneos (équivalent d’Imvanex) pourra être proposée dans les prochaines semaines.

Vaccination en préexposition des personnes à risque

Le 8 juillet, la HAS a recommandé de proposer, en préventif, la vaccination aux personnes à très haut risque d’exposition, incluant : hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes (HSH) et personnes trans rapportant des partenaires sexuels multiples ; personnes en situation de prostitution ; professionnels des lieux de consommation sexuelle.

Enfin, si elle ne recommande pas à ce stade la vaccination systématique en préexposition des professionnels de santé prenant en charge les personnes infectées par le monkeypox (considérés comme étant à faible risque de contamination dès lors les mesures d’hygiène habituelles et le port d’équipement de protection individuelle sont respectés), elle préconise de l’envisager au cas par cas, selon l’exposition, l’existence de facteurs de risque individuels ou à leur demande.

Les schémas vaccinaux sont les mêmes que ceux cités ci-dessus.

En cas de tension d’approvisionnement des vaccins, la HAS recommande de prioriser la vaccination post-exposition des personnes contacts à risque et estime que l’administration de la seconde dose peut être différée de plusieurs semaines en cas de besoin.

Quelle prévention ?

Les mesures de protection efficaces sont :

– vis-à-vis du contact physique direct : port de gants étanches (latex, nitrile, caoutchouc) ;

– vis-à-vis du contact respiratoire : masques chirurgicaux et FFP2, hygiaphones.

*Toute personne « contact à risque » : contact physique direct non protégé avec la peau lésée ou les fluides biologiques d’un cas probable ou confirmé symptomatique, ou partage d’ustensiles de toilettes, ou contact avec des textiles (vêtements, linge de bain, literie) ou de la vaisselle ; ou contact (respiratoire) non protégé (sans masque) à moins de 2 mètres pendant 3 heures avec un cas probable ou confirmé symptomatique (ami proche ou intime, voisin de bureau…).

Pour en savoir plus

HAS. Monkeypox : une vaccination préventive proposée aux personnes les plus à risque d’exposition. 8 juillet 2022.
La mission nationale COREB (Coordination opérationnelle risque épidémique et biologique) a rédigé une fiche réflexe pour la prise en charge médicale des cas et les mesures de protection à adopter.
HAS. Cas de Monkeypox en Europe, définitions et conduite à tenir. 20 mai 2022.
HAS. Monkeypox : vacciner les adultes et professionnels de santé après une exposition à la maladie. 24 mai 2022.
Spilf. Monkeypox ou variole du singe.Infectiologie.com 23 mai 2022.
Santé publique France. Cas européens de Monkeypox : mise en place d’une surveillance renforcée. 19 mai 2022.
ANSM. Note d’information et protocole d’utilisation pour les professionnels de santé concernant la vaccination contre le monkeypox virus. 26 mai 2022.
Société française de dermatologie. Monkeypox. Aide au diagnostic dermatologique et au traitement symptomatique.  9 juin 2022.

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