Vertige chronique de l’adulte

Le syndrome vestibulaire chronique correspond à la persistance, depuis au moins trois mois, d’étourdissements, de vertiges ou d’une sensation d’instabilité. Il constitue un motif fréquent de consultation en médecine générale et peut représenter une situation diagnostique complexe.¹ Il survient le plus souvent dans le cadre d’une compensation vestibulaire incomplète après un épisode aigu, ou se manisfeste par une symptomatologie persistante entre des crises récurrentes. L’étiologie est variée, dominée par les atteintes vestibulaires périphériques mais incluant également des causes centrales plus rares et des troubles fonctionnels à expression vestibulaire.²

L’enjeu, pour le médecin généraliste, est d’identifier les situations relevant d’une pathologie organique, de reconnaître les formes fonctionnelles fréquentes et de repérer les signes d’alerte nécessitant la réalisation d’examens complémentaires et justifiant un avis spécialisé.³

L’interrogatoire du patient constitue l’élément central du diagnostic du vertige chronique.^1,3 Réalisé même à distance de l’épisode initial, il oriente l’étiologie et permet de cibler les examens complémentaires utiles. Il doit rechercher les symptômes évocateurs d’une origine vestibulaire, évaluer le retentissement fonctionnel, rechercher des signes d’alerte et préciser le mode d’installation, l’évolution et les facteurs de chronicisation.

Classiquement, l’interrogatoire repose sur deux volets complémentaires : l’analyse du terrain et l’étude des caractéristiques du vertige.

L’âge constitue un élément déterminant dans l’orientation diagnostique.^1,3

Chez l’adulte jeune ou d’âge moyen, les causes sont principalement les migraines vestibulaires, les séquelles de névrite vestibulaire, le vertige positionnel paroxystique bénin (VPPB) récidivant et les troubles fonctionnels de type étourdissements posturaux perceptifs persistants, ou Persistent postural-perceptual dizziness (PPPD), souvent associés à un terrain anxieux.^2,4

Chez la personne âgée, bien que la prévalence des causes centrales augmente, les atteintes périphériques restent fréquentes. L’analyse du terrain vasculaire et des antécédents migraineux est incontournable.

Le retentissement fonctionnel dépend des facteurs contextuels du patient, en particulier de la profession, du contexte de vie et des activités impliquant la conduite, le travail en hauteur ou l’exposition à des environnements visuellement complexes.

Il convient de documenter les antécédents médicaux, chirurgicaux et traumatiques ainsi que la prise de médicaments favorisant les vertiges, afin d’identifier une éventuelle pathologie ancienne devenue instable.¹

La description qualitative des sensations est souvent imprécise. En revanche, l’analyse par l’approche TiTrATE est particulièrement discriminante :^1,3

• temporalité (timing) : quand les symptômes apparaissent-ils et combien de temps durent-ils ?

• déclencheurs (triggers) : qu’est-ce qui, le cas échéant, provoque les symptômes ?

• examens ciblés (targeted examinations) : quelles manœuvres cliniques spécifiques et validées doivent être réalisées ?

Les vertiges chroniques se manifestent le plus souvent par une instabilité persistante, des sensations de flottement ou d’ébriété, parfois entrecoupées de vertiges rotatoires.

Il est essentiel de distinguer le vertige vrai, l’instabilité posturale et les oscillopsies, évocatrices d’une vestibulopathie bilatérale.⁵

Le mode d’installation et l’évolution des symptômes permettent de distinguer les pathologies évoluant par crises des vertiges chroniques continus.

La recherche de facteurs déclenchants ou aggravants complète l’analyse : un vertige positionnel évoque un VPPB résiduel, tandis qu’une majoration dans un environnement visuellement riche ou anxiogène oriente vers un PPPD.⁴

La recherche de signes associés est indispensable : signes cochléaires unilatéraux, céphalées migraineuses, signes neurologiques, troubles anxieux ou comportements d’évitement, fréquemment impliqués dans la persistance des symptômes.^2,4

Le vertige chronique peut entraîner un retentissement fonctionnel et psycho-social important, avec arrêts de travail répétés, inaptitude à certains postes ou à la conduite, repli social et altération de la qualité de vie. L’évaluation de ce retentissement est essentielle pour adapter la prise en charge (rééducation vestibulaire, accompagnement psychologique, aménagements professionnels...).⁵

Le Dizziness Handicap Inventory (DHI) permet de quantifier le retentissement fonctionnel, physique et émotionnel lié au vertige en vingt-cinq items (fig. 1). Un score élevé justifie une prise en charge spécialisée (de 16 à 34 points : handicap léger ; de 36 à 52 points : handicap modéré ; 54 points et plus : handicap sévère).^1,3

La Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) est utile pour le dépistage des troubles anxieux et dépressifs, fréquemment associés aux vertiges chroniques et pouvant contribuer à la persistance des symptômes (fig. 2). Le questionnaire comporte quatorze items : sept pour évaluer l’anxiété et sept pour évaluer la dépression. Un score entre 0 et 7 indique que le niveau de dépression et d’anxiété du patient est normal ; un score entre 8 et 10 que le niveau est à la limite de la normale ; et un score entre 11 et 21 qu’il est anormal.

Devant une plainte de vertige chronique, plusieurs éléments sont à évaluer, parmi lesquels la posture et la démarche, l’état général, otologique et neurologique du patient (fig. 3).^3,5

Dans le vertige chronique, l’examen clinique vise avant tout à éliminer une atteinte centrale évolutive et à caractériser le trouble de l’équilibre.^1,6 Même hors contexte d’urgence, la recherche de signes neurologiques est prioritaire : anomalies oculomotrices, ataxie disproportionnée, déficit sensitivomoteur, diplopie ou trouble du champ visuel. Leur présence impose un avis neurologique rapide et la réalisation d’une IRM cérébrale centrée sur la fosse postérieure afin d’éliminer une pathologie tumorale (schwannome vestibulaire, notamment) ou neurologique (accident vasculaire, pathologie neurodégénérative…).^3,6

L’observation débute dès l’entrée du patient dans le cabinet médical.³ Une démarche prudente, un élargissement du polygone de sustentation, un regard fixé au sol ou une diminution du ballant des bras évoquent un hypercontrôle postural, fréquent dans les vertiges chroniques.⁴

Dans ce cas, le test de Romberg est souvent normal, des manœuvres de sensibilisation en statique ou surtout à la marche, comme les mouvements horizontaux de la tête, la fermeture des yeux ou la perturbation podale (polygone ou sols) révèlent une déviation statique du côté opposé à la prépondérance directionnelle (encadré).⁵

L’examen neurologique est systématique et comprend l’évaluation des nerfs crâniens, de la coordination et la recherche de signes pyramidaux ou extrapyramidaux.³ L’examen otologique et l’évaluation de l’audition sont indiqués en cas de signes cochléaires associés.

La mesure de la pression artérielle et de la fréquence cardiaque ainsi que l’auscultation cardiorespiratoire permettent d’éliminer une cause cardiovasculaire ou systémique.¹

En médecine générale, l’examen vestibulaire clinique vise principalement à identifier un VPPB résiduel ou récidivant, cause fréquente d’instabilité chronique.^1,3

La manœuvre de Dix-Hallpike* est l’examen de référence pour le diagnostic du VPPB du canal postérieur.^3,5 Réalisée à droite et à gauche, elle permet de déclencher un vertige et d’observer un nystagmus positionnel caractéristique.

Dans les formes chroniques, la réponse peut être retardée ou de faible amplitude en raison d’une compensation partielle, sans en diminuer l’intérêt diagnostique.

En revanche, un nystagmus atypique ou une discordance clinique doit remettre en question le diagnostic de VPPB et faire adresser le patient à un neurologue ; une imagerie cérébrale centrée sur la fosse postérieure peut alors être discutée.⁶ Les explorations vestibulaires instrumentales, réalisées par le spécialiste, sont réservées aux situations de doute diagnostique ou d’évolution atypique.

Dans le vertige chronique, les examens complémentaires sont guidés par la clinique et ne sont ni systématiques ni de première intention.^1,6 Leur objectif est d’éliminer une atteinte centrale et d’orienter vers une prise en charge spécialisée si nécessaire.⁶

L’audiométrie est ainsi indiquée en cas de signes auditifs associés. Une hypo-acousie neurosensorielle unilatérale ou asymétrique doit faire discuter la réalisation d’une IRM cérébrale, à la recherche d’un schwannome vestibulaire, tandis qu’une hypoacousie fluctuante oriente vers une maladie de Ménière.^1,5 En l’absence de plainte auditive, elle n’est pas systématique.³

L’IRM cérébrale, centrée sur la fosse postérieure, est indiquée en cas de signes neurologiques, de nystagmus atypique, d’hypoacousie unilatérale inexpliquée ou d’évolution inhabituelle.⁶

Le scanner des rochers n’a pas d’indication en première intention.¹

Aucun examen biologique ne doit être systématique ; le bilan est guidé par le contexte clinique.

La prise en charge du vertige chronique repose sur quatre grands principes :^1,4,5

• traitement étiologique lorsqu’une cause est identifiée (tableau) ;

• prise en charge rééducative dans les formes non spécifiques ou incomplètement compensées ;

• information claire et réassurance du patient pour limiter l’anxiété et les conduites d’évitement ;

• approche multidisciplinaire fréquente associant médecin généraliste, ORL, neurologue, spécialiste de médecine physique et de réadaptation, kinésithérapeute et, si besoin, psychologue.

Le traitement du VPPB repose sur la manœuvre libératoire adaptée au canal atteint, réalisée en consultation et répétée si nécessaire.^3,5 En cas d’échec, de récidives fréquentes ou de présentation atypique, le diagnostic doit être réévalué et un avis ORL sollicité ; une rééducation vestibulaire est indiquée en cas de vertige résiduel.⁵

Dans la maladie de Ménière, la prise en charge associe des mesures hygiéno-diététiques et un traitement de fond, la bétahistine étant utilisée en première intention.¹ Les formes résistantes relèvent d’un suivi ORL avec surveillance audiométrique.²

Le traitement de la migraine vestibulaire repose sur l’éducation du patient, l’éviction des facteurs déclenchants et le traitement des crises.^1,4 Un traitement de fond est indiqué en cas de formes fréquentes ou invalidantes. La rééducation vestibulaire peut être utile entre les crises.⁵

Dans le vertige lié à un PPPD, la prise en charge associe réassurance, explication du mécanisme fonctionnel, rééducation vestibulaire et, si besoin, prise en charge psychologique.⁴ Un traitement par inhibiteur sélectif de la recapture de la sérotonine peut être discuté en cas d’anxiété associée.^2,4

Les causes centrales relèvent d’une prise en charge neurologique spécialisée.²

La rééducation vestibulaire constitue le pilier du traitement dans la majorité des vertiges chroniques, en dehors d’un VPPB typique guéri. Ses objectifs sont d’améliorer la compensation centrale, de réduire l’hypersensibilité au mouvement et de restaurer les automatismes posturaux. Elle doit être réalisée par un kinésithérapeute formé, avec des programmes personnalisés.⁵ Selon les recommandations de la Haute Autorité de santé, l’ordonnance doit être rédigée comme suit : « Bilan-diagnostic kinésithérapique, manœuvres thérapeutiques pour vertige positionnel et contrôle si nécessaire ».⁷

Les antivertigineux n’ont d’indication qu’à la phase aiguë et pour une durée courte ; leur utilisation prolongée est déconseillée en raison de leurs effets délétères sur la compensation vestibulaire.¹