Vidéocapsules endoscopiques : des drones au service du tube digestif

Les vidéocapsules endoscopiques (VCE) sont des dispositifs d’endoscopie digestive uniques en leur genre, bien différents des «  tubes  » utilisés historiquement dans la discipline. Leur utilisation est purement diagnostique, mais elles ouvrent de nouveaux champs des possibles, notamment dans la prise en charge des hémorragies digestives (HD). Elles ont fait leur apparition dans les années 2000, pour l’exploration de l’intestin grêle. Leurs évolutions technologiques constantes élargissent leurs domaines d’application.

Il s’agit de drones intestinaux sous la forme de grosses gélules (environ 12 × 26 mm). Ces drones (biocompatibles, à usage unique) contiennent un système optique (dôme optique, diodes luminescentes, puce électronique) et des batteries. Dans un souci de plus grande autonomie du système et d’écologie, certains dispositifs stockent les images directement dans la capsule, qui doit alors être récupérée. Le plus souvent cependant, il existe dans la capsule un système de transmission des images vers des capteurs abdominaux (intégrés à une ceinture) reliés à un système d’enregistrement (boîtier porté en bandoulière), ou vers des dispositifs auto-adhésifs.

Ingérée par le patient, la VCE progresse par péristaltisme dans le tractus digestif. Dans les rares ( 2  %) situations de troubles de la déglutition ou de la conscience ou de sténose, elle peut être déposée endoscopiquement dans l’intestin grêle. Selon l’étage exploré, une purge est inutile (œsophage, estomac), conseillée (grêle) ou indispensable (côlon). 

Les VCE sont principalement dédiées à l’exploration de l’intestin grêle,¹ qui reste une frontière anatomique pour la plupart des endoscopes conventionnels (gastroscopes, coloscopes) du fait de sa distance par rapport aux orifices naturels (bouche, anus) et de sa longueur (de 3 à 7 m à l’état natif). 

Hors urgence, l’examen par VCE est réalisé en ambulatoire. 

Les contre-indications absolues (syndromes obstructifs et sténoses principalement, notamment sur terrain radique) sont rares. 

Dans un usage contrôlé, les complications sont d’exceptionnelles fausses routes à l’ingestion et des rétentions digestives (plus de quatorze jours) sur une sténose mal documentée ou mal évaluée (moins de 1  % des cas). 

Deux tiers environ des VCE de l’intestin grêle sont prescrites pour suspicion de saignement de l’intestin grêle (SSIG), après gastroscopie et coloscopie normales. 

Environ 90  % des examens permettent un examen complet de l’intestin grêle (10  % des enregistrements n’atteignant pas le côlon ou une stomie). Dans l’indication princeps de SSIG, le rendement diagnostique de la VCE de l’intestin grêle est de l’ordre de 50 à 60  %. Ce rendement est encore plus élevé lorsqu’il y a une hémorragie extériorisée, a fortiori lorsque l’examen est réalisé très tôt après l’événement clinique (idéalement dans les quarante-huit heures). La lecture se fait à la recherche de lésions d’imputabilité forte (angiodysplasies, ulcères ou tumeurs, par exemple) en contexte d’anémie ou d’hémorragie extériorisée. Dans 7  % des cas environ, un saignement actif est visualisé sur l’enregistrement. Ces anomalies peuvent alors indiquer la réalisation d’entéroscopies profondes, plus invasives, et encore trop peu disponibles. Ces entéroscopies profondes sont principalement réservées à des gestes thérapeutiques (lire «  Hémorragies digestives  : que faire quand endoscopie digestive haute et coloscopie sont normales  ?  », page 531).

Les centres qui réalisent des entéroscopies profondes (notamment par le système à double ballon) sont rares, inégalement répartis sur le territoire national et principalement universitaires. Au total, 25 000 VCE du grêle, contrastant avec moins de 1 000 entéroscopies profondes, sont réalisées annuellement en France.²

Les autres indications à haut rendement diagnostique de la VCE de l’intestin grêle sont la suspicion et le suivi de maladie de Crohn, certaines polyposes intestinales héréditaires, la maladie cœliaque résistant au régime sans gluten (suspicion de sprue réfractaire) et l’exploration de lésions découvertes sur l’imagerie en coupe (scanner, IRM).

D’importantes innovations ont fait et continuent de faire évoluer le dispositif princeps (la VCE de l’intestin grêle, son boîtier d’enregistrement et son logiciel d’interprétation). 

Outre la capsule elle-même, les boîtiers d’enregistrement deviennent également à usage unique. La connectivité de ces boîtiers, dans les années à venir, permettra – hors situation médicale urgente – l’utilisation de VCE au domicile des patients (livraison à domicile des dispositifs, téléconsultation ou prestataire autour de l’ingestion, transfert en ligne et/ou retour postal du dispositif d’enregistrement). 

Le dispositif «  historique  » (existant depuis 2000) de VCE de l’intestin grêle a été décliné sous d’autres formes. Il existe désormais des VCE de l’œsophage (retenues et manœuvrées par exemple par un fil ou tube de traction), des VCE de l’estomac (guidées dans la cavité gastrique par des systèmes magnétiques, fig. 1), des VCE du côlon (avec deux dômes optiques, après une intense préparation intestinale). 

Des combinaisons sont désormais disponibles  : capsules œsogastriques, gastro-intestinales, grêle-coliques. 

Des équipes de recherche, industrielles et académiques, œuvrent au développement de la capsule panentérique, qui permettra l’exploration complète du tractus digestif, de la bouche à l’anus.

Si l’examen par VCE est d’un grand confort pour le patient et semble économe en ressources (pas d’anesthésie, pas d’hospitalisation nécessaire), les films générés contiennent des milliers d’images (10 000 en moyenne pour l’intestin grêle, plus encore pour le côlon ou la combinaison des deux). Des progrès considérables dans l’interprétation de ces films sont apportés aujourd’hui par l’intelligence artificielle (IA) fondée sur les réseaux de neurones. Ces systèmes proposent au lecteur en moyenne 150 images d’intérêt de l’intestin grêle (au lieu des 10 000), avec une interprétation qui nécessite trois à six minutes (au lieu de trente à quarante minutes) [fig. 2]. Deux larges études rétrospectives chinoises ont montré une excellente sensibilité de ces systèmes dans la détection d’anomalies de l’intestin grêle.^3,4 Une étude prospective européenne suggère fortement, dans l’indication princeps (SSIG), une supériorité de la lecture assistée par l’IA par rapport à la lecture conventionnelle (sans IA) en sus du considérable gain de temps réalisé.⁵ Ces innovations sont en cours de développement pour les autres organes (œsophage, estomac, côlon) et pour les examens combinés. Outre la détection d’anomalies, certaines solutions d’IA permettent aujourd’hui une aide à la caractérisation des lésions et d’autres promettent de définir leurs localisations anatomiques et même la prérédaction de comptes-rendus.

En pratique aujourd’hui, plusieurs firmes proposent et développent des dispositifs concurrents, avec différentes options  : dédiés à un ou plusieurs étages du tractus digestif et non plus seulement au grêle, avec une vision axiale ou latérale, avec ou sans boîtier d’enregistrement, connectivité et possibilité d’examen à domicile, avec des systèmes d’assistance à l’interprétation (IA ou autres) encore incomplètement validés.