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Sociologue, professeur à l’École des hautes études en santé publique et chercheur au centre Maurice-Halbwachs, il travaille sur les transformations des professions de santé.

Quel est l’état actuel des relations entre ville et hôpital ?

Pour les comprendre, il faut rappeler quelques particularités bien françaises du système de soins, composé de deux secteurs, privé et public.

Les soins primaires appartiennent en grande majorité au premier, puisqu’ils sont dispensés essentiellement par des généralistes libéraux. Comme une partie du secteur hospitalier qui est constituée de cliniques privées dans lesquelles exercent des spécialistes libéraux installés en ville. Cela crée un lien structurel fort entre ces cliniques et la ville et fonctionne plutôt bien pour certaines spécialités, mais cela peut poser un problème d’accessibilité financière pour les patients. Dans les ex-hôpitaux locaux, ce sont surtout des généralistes qui travaillent.

Par ailleurs, une clé fondamentale des relations entre praticiens de ville et hospitaliers est la confiance. Elle est plus facile entre spécialistes, quel que soit leur lieu d’exercice, parce qu’ils ont suivi des cursus semblables et se connaissent. Même si les choses évoluent, la légitimité des généralistes est moins assurée auprès des hospitaliers, bien que la médecine générale ait été reconnue comme une spécialité…

Cela étant, les relations entre médecins de ville et hospitaliers sont en général plus simples quand il s’agit d’hôpitaux périphériques parce qu’il existe une proximité territoriale entre eux et avec la population. Elles sont souvent plus compliquées entre généralistes et médecins de CHU, du fait de la distance culturelle que j’ai évoquée mais aussi d’une différence d’approche des patients. Les médecins généralistes les appréhendent globalement, alors que les spécialistes hospitaliers sont centrés sur une pathologie dans une optique de filière de soins. La logique hospitalière génère une propension à sélectionner les cas les plus « intéressants », que ce soit au plan clinique ou de la valorisation financière, la tarification à l’activité incitant à choisir les malades relevant des séjours courts. Ce tri implicite vaut également pour les urgences hospitalières.

La démographie médicale est aussi un élément essentiel pour les relations entre ville et hôpital qui pourvoit en partie au manque de certains spécialistes. La Fédération hospitalière de France a proposé 5 expérimentations de rapprochement ville-hôpital, comme le mentionne l’article 51 de la loi de financement de la Sécurité sociale (LFSS) 2018, dans une logique de gradation des soins très classique, en partenariat avec la médecine libérale. Elles portent...

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