Arrachements apophysaires

Léon, 14 ans, consulte pour une douleur violente de la hanche droite, survenue quatre jours plus tôt pendant un match de football. La douleur a été brutale lors d’un tir et l’a contraint à quitter le terrain. Depuis, il marche avec difficulté.
L’examen clinique met en évidence une douleur élective en regard de l’épine iliaque antéro-inférieure ainsi qu’un testing de l’insertion du quadriceps très douloureux.
La radiographie conclut à une fracture-avulsion de l’épine iliaque antéro-inférieure (figure), signant le diagnostic.

Les arrachements apophysaires représentent jusqu’à 10 % des blessures du jeune footballeur, après les ostéochondroses de croissance, les lésions musculaires et les entorses. Les garçons en pleine croissance sont le plus souvent concernés, essentiellement entre 12 et 16 ans. Ces lésions correspondent à des fractures-avulsions par arrachement des noyaux d’ossification. Elles surviennent généralement à la suite d’une contraction musculaire brutale et s’expliquent en partie par une immaturité osseuse comparée à la puissance musculaire et tendineuse développée par certains jeunes sportifs. Les localisations les plus fréquentes sont l’épine iliaque antéro-inférieure (rectus femoris), l’épine iliaque antéro-supérieure (sartorius et fascia lata) et la tubérosité ischiatique (ischio-jambiers). Le football, la gymnastique et l’athlétisme en sont les sports les plus souvent responsables.

L’interrogatoire retrouve une douleur brutale dans la région de la hanche à la suite d’un mouvement très puissant (saut, sprint, shoot), puis une impotence fonctionnelle plus ou moins importante.

L’examen clinique met en évidence une douleur élective à la palpation, en regard d’un des noyaux d’ossification, site de l’insertion tendineuse. La mobilisation de la hanche peut être douloureuse en passif et en actif. La douleur est reproduite lors des manœuvres excentriques et concentriques du muscle correspondant.

Le diagnostic est confirmé par la réalisation de radio­graphies standard du bassin de face et centrées sur le point douloureux. Elles permettent également de mesurer le déplacement de l’avulsion.

Le traitement, conservateur, consiste en un repos sportif strict. Une décharge partielle peut être proposée pendant quelques jours si la douleur est trop importante, avec l’aide de béquilles et en autorisant l’appui. Exceptionnellement, la chirurgie peut être envisagée pour des grands déplacements osseux (supérieurs à 2 cm).

L’évolution est favorable dans la grande majorité des cas. Un suivi clinique régulier est nécessaire afin de réévaluer la douleur et de réaliser un testing musculaire contre résistance. La reprise du sport s’envisage en général après trois à quatre mois, lorsque la palpation ainsi que les tests musculaires redeviennent normaux et le sportif asymptomatique.
Pour en savoir plus
Rossi F, Dragoni S. Acute avulsion fractures of the pelvis in adolescent competitive athletes: prevalence, location and sports distribution of 203 cases collected. Skeletal Radiol 2001;30(3):127-31.
Nicolas Theumann. Douleur de la hanche chez le sportif jeune. Revue de la Société suisse de la médecine du sport 2010;58(1):10-5. 
Filippo Calderazzi, Alessandro Nosenzo, Francesco Ceccarelli. Apophyseal avulsion fractures of the pelvis. A review. Acta Biomed 2018;89(4):470-6.
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Thrombose veineuse cérébrale post-traumatique : faut-il anti-coaguler ?

À la suite d’une chute avec traumatisme crânien, une patiente octogénaire, sans antécédents médicaux particuliers, décrit un vertige d’installation brutale et des céphalées frontales. Cinq jours plus tard, elle consulte aux urgences, et l’examen neurologique révèle un syndrome cérébelleux statique isolé.
Un scanner cérébral sans injection montre des hématomes sous-duraux bilatéraux récents, une fracture occipitale gauche et une hypodensité cérébelleuse gauche. Cette fracture occipitale est directement au contact du sinus transverse gauche mais n’est pas, à proprement parler, une fracture trans-sinusienne (fig. A).
Un deuxième scanner cérébral avec injection ainsi qu’une IRM injectée révèlent une thrombose au niveau du torcular, étendue aux deux sinus transverses et un infarctus veineux cérébelleux gauche (fig. B).
En raison de l’origine post-traumatique suspectée de cette thrombose veineuse cérébrale mais aussi de récents hématomes sous-duraux bilatéraux, le choix est fait de ne pas anticoaguler la patiente.
La tomodensitométrie de contraste de suivi à trois mois a montré une régression complète de la thrombose, soutenant l’hypothèse post-traumatique (fig. C). Une hypodensité parenchymateuse séquellaire cérébelleuse gauche persiste.

La prévalence de la thrombose veineuse cérébrale post-traumatique (ptCVT) est peut-être sous-estimée. Tous les sinus veineux peuvent être concernés.1 La présence et la localisation de la fracture semblent être des facteurs clés dans la pathogenèse et la topographie de la ptCVT.2 Elle a été observée exclusivement en cas de fracture trans-sinusienne dans une large série de cas. À l’inverse, les fractures trans-sinusiennes se sont compliquées de ptCVT dans 41 à 55 % des cas. 

La prévalence de l’infarctus veineux parenchymateux associé dans ce contexte a été estimée à environ 7 %.3

La question de savoir si les patients atteints de ptCVT doivent être traités par anticoagulants est sujette à débat, en raison de sa pathogénie très spécifique et de l’aggravation possible des lésions hémorragiques post-traumatiques.

Une série récente de cinq cas en a présenté quatre pour lesquels l’héparine non fractionnée a été initiée dans les soixante-douze heures après un traumatisme crânien et a été bien tolérée.3 La durée de l’anticoagulation était de trois mois chez ces patients. Un contrôle par IRM à trois mois a montré une recanalisation complète des sinus. Le cinquième patient n’avait pas été anticoagulé en raison d’une hémorragie sous-durale chronique bilatérale.

Une autre série intéressante de quatorze patients pédiatriques en recensait quatre atteints de ptCVT traités par anticoagulants ayant parfaitement évolué, bien que 90 % d’entre eux aient eu des lésions hémorragiques traumatiques.

À ce jour, il n’existe pas de recommandation concernant la prise en charge optimale de la ptCVT.

Le pronostic reste incertain ; un diagnostic tardif ­entraîne des taux de mortalité plus élevés.5 La population pédiatrique semble avoir un meilleur pronostic.

Il est donc légitime de s’interroger sur la sécurité et le béné­fice de l’anticoagulation dans la thrombose veineuse cérébrale post-traumatique. Des études avec des cohortes plus importantes seraient nécessaires, et permettraient sans doute d’établir des recommandations de traitement.
Références
1. Wang W-H, Lin J-M, Luo F, et al. Early diagnosis and management of cerebral venous flow obstruction secondary to transsinus fracture after traumatic brain injury. J Clin Neurol 2013;9(4):259-68.
2. Delgado Almandoz JE, Kelly HR, Schaefer PW, et al. Prevalence of traumatic dural venous sinus thrombosis in high-risk acute blunt head trauma patients evaluated with multidetector CT venography. Radiology 2010;255(2):570-7.
3. Grangeon L, Gilard V, Ozkul-Wermester O, et al. Management and outcome of cerebral venous thrombosis after head trauma: A case series. Rev Neurol (Paris) 2017;173(6):411-7.
4. Xavier F, Komvilaisak P, Williams S, et al. Anticoagulant therapy in head injury-associated cerebral sinovenous thrombosis in children. Pediatr Blood Cancer 2014;61(11):2037-42.
5. Rivkin MA, Saraiya PV, Woodrow SI. Sinovenous thrombosis associated with skull fracture in the setting of blunt head trauma. Acta Neurochir (Wien) 2014;156(5):999-1007.
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Maladie de Paget

Un homme de 53 ans consulte pour un prurit anal chronique. Divers topiques ne l’ont pas soulagé. L’examen clinique révèle une dermite (fig. 1).

James Paget (1814-1899), célèbre chirurgien anglais, a ­laissé son nom à une ostéite déformante hypertrophiante, mais aussi à une maladie du mamelon. L’atteinte anale et/ou péri­anale est une localisation rare des formes extramammaires de cette dernière. 

La maladie de Paget est un adénocarcinome intraépi­dermique. Elle peut être « primitive » lorsqu’elle est liée à l’extension épithéliale d’un adénocarcinome sous-cutané, ou « secondaire » à l’extension de contiguïté d’un cancer primitif anogénital ou viscéral synchrone distant, notamment colo­rectal, urologique, mammaire ou nasopharyngé.

Elle est plus fréquente chez la femme et survient en général après l’âge de 50 ans.

Les signes d’appel ne sont pas spécifiques et les manifestations cliniques sont polymorphes, si bien que le diagnostic est souvent tardif. 

L’analyse histologique permet le diagnostic (fig. 2). En outre, l’immunohistochimie oriente vers le type de cancer éventuellement associé.

Les principaux diagnostics différentiels sont le psoriasis, les mycoses, l’eczéma de contact, les dermites d’irritation, le lichen plan ou lichen scléro-atrophique et la maladie de Bowen.

L’évolution est en général lente mais le pronostic dépend aussi du contexte. 

L’exérèse chirurgicale élargie est souvent réalisée, et la prise en charge thérapeutique ultérieure se discute au cas par cas. La surveillance doit être prolongée en raison des récidives fréquentes et de la possible survenue d’un cancer viscéral métachrone.
Pour en savoir plus
Fathallah N, Fite C, Duchatelle V, et al. Une lésion anale persistante. Rev Prat 2018;68(5):1-5. 
Thompson HM, Kim JK. Perianal Paget’s Disease. Dis Colon Rectum 2021;64(5):511-5.
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