Addictions chez la personne âgée

Aborder les conduites addictives des sujets âgés peut dérouter le clinicien, omnipraticien ou spécialisé en gérontologie comme en addictologie. Le nombre et la part de personnes âgées consommant des substances psychoactives, lors d’usages ou de troubles de l’usage, ont augmenté depuis vingt-cinq ans et continuent à croître et à se diversifier.¹ Les données de la littérature confirment un essor de la prévalence, qui est également constaté au quotidien par les aidants et accompagnants de personnes âgées. Cependant, les connaissances comme les expériences de soins restent parcellaires.^2,3

Il s’agit d’aborder l’addiction avec les personnes âgées afin de ne pas méconnaître d’éventuelles situations de souffrance clinique pouvant aller jusqu’aux complications, ni surdiagnostiquer des troubles d’allure addictive relevant d’autres registres, risquant alors d’échapper à des soins adaptés.⁴ Rarement recherchées de manière spécifique et encore moins systématique (par un repérage ciblé), les addictions ne se révèlent que tardivement, souvent lors de complications somatiques et/ou psychiatriques ou de dommages sociaux. Leurs présentations cliniques sont parfois atypiques ou occultées par d’autres affections (comorbidités),² rendant leur reconnaissance moins directe, sans pour autant constituer l’unique raison de la négligence actuelle de ces situations et des patients qui en pâtissent.

Au-delà d’un fréquent sous-diagnostic, ces patients, lorsqu’ils sont reconnus, reçoivent moins d’offres de soins que les adultes plus jeunes, en raison d’un treatment gap* en santé mentale accru chez les aînés⁵ et d’un défaitisme injustifié.

Ainsi, reformuler des repères cliniques et épidémiologiques, des axes de soins possibles et validés, peut aider les soignants – médicaux et paramédicaux – dans un exercice clinique qui, finalement, n’a rien d’hyperspécifique, mais renvoie aux bases des soins relationnels, somato-psychiques et pharmacologiques communs à tout malade soigné.

Avant de parler d’addiction, il est important de considérer la façon dont l’âge modifie les relations à l’usage de substances psychoactives, pour des patients rendus vulnérables, par vieillissement physiologique, accéléré ou pathologique.⁶ Diverses vulnérabilités aux addictions et aux conséquences des usages ou pratiques ont été décrites sur différents plans (encadré) : physique, psychosociale, cognitive…² Elles se traduisent par une majoration des effets psychoactifs, y compris pour des prises qui peuvent paraître modestes. Le terrain, souvent polypathologique (et polymédiqué), ne fait que renforcer cet aspect, d’autant que des consommations de médicaments prescrits ou autogérés y sont souvent associées, potentielles sources d’interactions. Il s’y ajoute une susceptibilité au développement des conduites addictives, que la vieillesse apparaît majorer, même si la personne semble y avoir échappé sa vie durant.

Tout usage de substances psychoactives ou toute pratique potentiellement addictive n’est pas synonyme d’addiction. Sa répétition et son intensité, même si elles font partie des critères diagnostiques, ne l’assurent pas non plus, face à de possibles comportements d’allure addictive associés à des troubles du contrôle de soi, au cours de syndromes frontaux ou des pseudo-addictions par surconsommation (essentiellement) d’opioïdes lors de douleurs chroniques non contrôlées.⁴

Les critères diagnostiques d’addictions du sujet âgé sont ceux du Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux et des troubles psychiatriques (DSM- 5) – en dépit de la perte de sensibilité de certains items.⁷

Le regard porté par des tiers plus jeunes (soignants, proches) sur certains usages ou pratiques varie dans la vieillesse ; ils peuvent être banalisés, normalisés (alcool, médicaments, jeux de hasard et d’argent) ou diabolisés, notamment en ce qui concerne les substances illicites (dont le cannabis, en France).

L’âge est une notion très relative. La population des personnes âgées est très hétérogène puisqu’elle comporte tous les âges de la vieillesse mais aussi différents profils sociodémographiques et pathologiques cognitifs.¹ Les «  vieux  » de l’addictologie ont entre 55 et 75 ans, quand le quotidien de la gérontologie s’étend de 75 à 95 ans.

Il convient de faire la distinction entre le vieillissement d’usagers ayant des conduites addictives (qui ne seraient pas décédés de complications) et les usagers ayant des troubles addictifs à début tardif. Cette différenciation classique souligne la possibilité de troubles tardifs, avec vulnérabilité accrue (faute de tolérance développée aux produits), atypie de présentation et intensité des consommations/pratiques, souvent trompeusement faibles.

Les addictions chez les sujets âgés restent souvent méconnues et sous-estimées, en raison de leur présentation clinique et des obstacles spécifiques qui empêchent leur repérage et donc leur prise en charge.

Devant une méconnaissance des addictions du sujet âgé, une invisibilité des situations a été théorisée. L’atypie de présentation clinique – paucisymptomatique ou d’allure souvent confondue avec d’autres pathologies fréquentes des aînés (troubles cognitifs, syndromes confusionnels, troubles dépressifs…) – a fait rechercher de meilleurs outils de repérage clinique que ceux destinés aux adultes d’âge moyen. Ces outils concernent surtout la dépendance à l’alcool (AUDIT [alcohol use disorders identification test], CAGE/DETA [diminuer, entourage, trop, alcool], etc.), proposant des questionnaires spécifiques (MAST-G [Michigan alcohol screening test geriatric version] ou ARPS [alcohol-related problems survey])², toutefois peu utilisés, même en version française.

L’absence d’examen paraclinique ou biologique diagnostique de l’addiction – quel que soit l’âge – rend la quête du diagnostic d’autant plus difficile, occultant parfois les difficultés des tiers (proches ou professionnels) à envisager, puis à aborder les conduites addictives avec les aînés.

Chez les personnes âgées, certains obstacles rendent difficile le diagnostic d’addiction. Ces difficultés ne sont pas seulement liées à des symptômes cliniques atypiques mais aussi à la honte et à la culpabilité qu’elles peuvent ressentir, les poussant à dissimuler leurs troubles et les empêchant d’en parler. De telles barrières dans l’accès aux soins sont particulièrement observées dans les troubles de l’usage d’alcool et des opioïdes,⁸ mais elles peuvent concerner l’ensemble des pratiques addictives.

Les difficultés de représentations des aînés, avec une part d’images parentales et/ou de sagesse idéalisée, sont également à considérer ; elles peuvent laisser place à diverses formes de défaitisme démissionnaire face à des souffrances négligées, au nom du respect des choix de vie, de l’absence de demande de soin, de supposés derniers plaisirs de l’existence à ne pas retirer, voire de supposés marqueurs de citoyenneté et de sociabilité à pouvoir consommer. Ce sont autant de rationalisations pouvant sous-tendre différentes formes de défaut de soin, voire de maltraitance par négligence envers les aînés, empêchant ainsi toute offre d’aller-vers, de réduction des risques, de dommages ou de soins plus actifs.

Addictions à l’alcool, aux opioïdes, aux psychotropes, aux substances illicites, au tabac, aux jeux ou aux achats ont chacune leurs spécificités.

L’alcool est la première substance psycho-active consommée dans le monde, y compris par les aînés. Psychotrope le plus diffus et le plus facile d’accès, sa place est parfois même favorisée en raison de croyances par ailleurs jamais démontrées. Même si un nombre croissant de personnes âgées font le choix de ne plus en consommer, sans pour autant avoir jamais fait état d’un mésusage, la part de ceux ayant un trouble de l’usage d’alcool reste stable après l’âge de 18 ans.

Les dommages sont les mêmes qu’à tout âge, avec une possible majoration des troubles cognitifs, pour un produit qui n’a jamais été neuroprotecteur. L’arrivée aux soins se fait souvent lors de complications (principalement confusions, malaises et chutes).

Les changements de consommation sont toujours possibles, comme la réduction ou le sevrage. Le sevrage alcoolique, avec ses potentialités de morbi-mortalité, justifie davantage d’hospitalisations que de prises en soins ambulatoires (en lien avec les diverses vulnérabilités). La couverture du sevrage par benzodiazépines doit être réalisée avec des molécules à demi-vie brève après l’âge de 65 ans : oxazépam plutôt que diazépam, par exemple.

Chez les personnes âgées, les opioïdes sont essentiellement des médicaments détournés de leurs usages, prescrits en cas de douleurs chroniques mal soulagées (abord nociceptif de douleurs neuropathiques), plutôt que des produits illicites ou de traitements de substitution aux opiacés surconsommés. Dans les stratégies de soins, la place des médicaments de substitution reste très peu explorée dans le grand âge.⁹ La prévention passe par l’encadrement et la rationalisation des prescriptions, conformément aux recommandations en vigueur : la sur-consommation est encore davantage liée à des surprescriptions chez les aînés.

Les médicaments psychotropes (benzodiazépines et composés Z, surtout) sont communément surconsommés, car surprescrits hors recommandations en vigueur. Des situations d’usage nocif, voire de pharmacodépendance, semblent plus fréquentes que les addictions avérées. Il convient, ici aussi, d’insister sur le respect des règles de prescription, de penser à la déprescription lorsque cela est possible et de recourir à toutes les approches non pharmacologiques et/ou à d’autres classes thérapeutiques selon les cas, qui permettent d’accompagner la décroissance progressive des consommations et la prévention de ces situations.

La place de substances illicites (cannabis, psychostimulants ou psychédéliques), longtemps considérée comme anecdotique, semble émerger depuis quelques années, notamment pour les usages de tétrahydrocannabinol (THC).³ La question du cannabidiol (CBD) renvoie à d’autres interrogations sur ses bénéfices ou non, échappant le plus souvent au spectre addictif.

Le tabac reste le produit le plus dommageable et est source de dépendance par la nicotine, même si, dans le grand âge, la part des usagers décroît franchement par mortalité précoce des consommateurs. La substitution nicotinique, pour la diminution ou la couverture de sevrage du tabac fumé, garde toute sa place sous ses différentes formes (dont le vapotage peut faire partie par assimilation) comme outil de réduction des risques et des dommages.

Les jeux de hasard et d’argent et/ou les achats excessifs paraissent prédominer parmi les addictions comportementales, avec des dommages sociaux et financiers. Ils sont pourtant rarement abordés spontanément avec des professionnels de santé. La fragilité cognitive qui s’y ajoute parfois favorise la vulnérabilité aux incitations, aux démarchages insistants, voire aux abus de faiblesse par différentes voies : appels téléphoniques, courriers et même porte-à-porte.

L’offre de soins à un aîné ayant un trouble addictif ne peut être qu’individualisée, adaptée au lieu de vie (domicile ou Ehpad) et pluridisciplinaire, face aux conséquences biopsychosociales complexes de ces troubles.

Le pronostic des soins addictologiques prodigués aux aînés apparaît aussi bon, voire meilleur, qu’à des âges plus jeunes, en matière de mieux-être et d’amélioration de la qualité de vie, plutôt qu’en intensité ou fréquence de consommation et de pratique.

Ce soin est d’abord psychothérapeutique, associé à un soutien social, avec une part pharmacologique, surtout au temps du sevrage (pour l’addiction à l’alcool, essentiellement).

En l’absence de structures de soins addictologiques spécifiques aux aînés, les soins sont délivrés par tout intervenant de soins primaires, comme en structure gérontologique accueillant des patients âgés ayant des troubles addictifs ou addictologiques. Inversement, des soins intergénérationnels sont apparus favorables pour limiter l’âgisme.

La prévention des addictions chez les sujets âgés passe par un accompagnement psychologique en misant sur le travail du vieillir, le soutien dans les pertes et les deuils que traversent tous les aînés et une approche gérontologique du «  bien-vieillir  ». Les obstacles au développement des actions de prévention restent tout aussi importants que ceux rencontrés dans les soins curatifs.¹⁰ En particulier, il est nécessaire d’adopter une approche équilibrée concernant l’accès aux substances addictives : ni prohibition excessive, ni minimisation des risques. Cette approche doit tenir compte des vulnérabilités accrues liées au vieillissement, qui exposent davantage les personnes âgées aux dangers de l’addiction.