La perte brutale de l’odorat est un symptôme très fréquent chez les patients atteints de la coronavirus disease 2019 (Covid-19), avec une prévalence estimée à environ deux tiers des malades.1,2 Cette perte peut être le seul symptôme de l’infection par le severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2) ou être associée à d’autres signes cliniques.1,2 De nombreux patients rapportent l’anosmie comme premier symptôme en l’absence de rhinorrhée ou de congestion/obstruction nasale. Notre étude a démontré que 80 % des patients atteints de la Covid-19 ont une perte brutale de l’odorat sans obstruction nasale.1 Cela suggère, dans l’hypothèse où la clé de la pathogenèse est inflammatoire, une atteinte très localisée au niveau de l’épithélium olfactif plutôt que générale. Une grande majorité des patients commencent à récupérer l’odorat 15 à 20 jours après sa perte.1,3 Environ 60 % des patients récupèrent la totalité ou presque de leur odorat au 30e jour après le début de sa perte.1,3 Autrement dit, 40 % des patients ont encore des troubles de l’odorat 1 mois après sa perte. Au 60e jour après, l’hyposmie modérée à sévère ne concerne plus que 6 % des patients.3
La corticothérapie est-elle efficace ?
Au début de la pandémie de Covid-19, les recommandations sur l’utilisation des corticoïdes étaient controversées.
En effet, beaucoup craignaient, sans réelle preuve, que les corticostéroïdes puissent être à l’origine de formes graves d’infections par le SARS-CoV-2 bien qu’une équipe ait montré, au début de l’épidémie, que le traitement par méthylprednisolone réduisait le risque de mortalité chez les patients Covid-19 avec SDRA.33
En septembre 2020, une méta-analyse prospective réalisée sous l’égide l’OMS a démontré que l’utilisation des corticoïdes systémiques réduisait la mortalité à 28 jours en comparaison avec une prise en charge habituelle chez les patients Covid-19 sévères (odds ratio [OR] : 0,66 ; IC à 95 % : 0,53-0,82).34 En termes de risques liés à ce traitement, en analysant six essais portant sur la survenue d’effets indésirables sévères, on rapporte 64 événements indésirables parmi 354 patients randomisés dans le bras corticoïdes contre 80 événements indésirables parmi 342 patients randomisés dans le bras soins habituels ou placebo.34 Il n’y avait pas de sur-risque de mortalité dans le groupe recevant des corticoïdes. Aujourd’hui, il est donc fortement recommandé d’utiliser des corticoïdes par voie systémique chez les patients atteints d’une forme sévère de Covid-19 nécessitant une ventilation mécanique.35 C’est un traitement efficace, peu coûteux, avec peu d’effets indésirables.34, 35
La prise de corticoïdes systémiques est un traitement largement utilisé dans la perte de l’odorat liée à l’œdème et l’inflammation de la voie olfactive périphérique. La corticothérapie est utilisée depuis longtempsen pratique courante par les oto-rhino-laryngologistes (ORL) et les médecins généralistespour traiter les pertes post-infectieuses de l’odorat. Une revue récente a inclus six études portant sur la corticothérapie systémique (prednisolone ou bétaméthasone) pour la perte de l’odorat à la suite d’une infection virale des voies respiratoires supérieures.36 Ses auteurs rapportaient une amélioration de l’odorat objectivée par les tests psychophysiques. En particulier, les résultats étaient meilleurs en cas de traitement précoce.37 Les corticoïdes associent des effets anti-inflammatoires, antifibrotiques et vasoconstricteurs. Les corticostéroïdes inhibent l’œdème, le dépôt de fibrine, la dilatation capillaire, la migration des leucocytes, la prolifération capillaire, la prolifération des fibroblastes, le dépôt de collagène, et la formation de cicatrices inflammatoires. La corticothérapie a montré une efficacité dans l’amélioration de la fonction olfactive via des effets anti-inflammatoires, contrairement à l’entraînement olfactif, qui impliquerait la régénération cellulaire et le remodelage tissulaire.38
En ce qui concerne l’atteinte de l’épithélium olfactif par le SARS-CoV-2, il existe une surproduction de cytokines pro-inflammatoire, responsable de modifications drastiques de l’homéostasie locale causant la mort des neurones sensoriels olfactifs. Aussi, il est légitime de supposer que si la production de cytokines inflammatoires s’arrêtait, les cellules souches basales (dans l’épithélium) seraient capables de régénérer de nouveaux neurones olfactifs, permettant ainsi de restaurer la fonction olfactive.15 Par conséquent, la recherche de nouvelles stratégies pour l’élimination de certains médiateurs inflammatoires peut être utile afin de trouver un traitement efficace sur l’anosmie associée à la Covid-19. C’est pourquoi l’utilité du traitement par corticoïde systémique à cette phase semble intéressante mais reste à démontrer.
Jusqu’à maintenant, il n’y a pas de preuve publiée portant sur le traitement corticoïde par voie systémique pour l’anosmie due à la Covid-19 en phase aiguë. Une étude est en cours, menée par une équipe égyptienne en utilisant la dexaméthasone précoce versus tardive chez les patients ayant des formes légères à modérées de Covid-19 (clinicaltrials.gov : Anosmia and / or Ageusia and Early Corticosteroid Use).
Au vu des arguments biologiques, histologiques, d’imagerie et de la littérature, un traitement par corticoïdes per os en cure courte à partir de J7 après la perte brutale de l’odorat peut être discuté et envisagé pour les patients ayant, dans le cadre d’une Covid-19, une perte brutale de l’odorat en tenant compte des effets indésirables de ce traitement. Chez les patients ayant cliniquement une atteinte pneumologique (ou autre) associée, nous ne pouvons pas émettre de recommandations par manque d’arguments. Avant J7, il y a un phénomène inflammatoire très important au niveau de la muqueuse olfactive13, mais l’hypothèse d’un retard de la clairance virale rend la balance bénéfice-risque défavorable à la prise des corticoïdes par voie systémique. En effet, une équipe a montré une clairance virale retardée en comparant la concentration de l’ARN de SARS-CoV plasmatique chez 9 patients ayant reçu de l’hydrocortisone pendant la phase précoce de la maladie (< 7 jours de début des symptômes), par rapport à celle de 7 patients ayant reçu un placebo.30
Nous supposons que ce traitement permet de réduire l’inflammation de la muqueuse olfactive pour limiter la destruction des neurones sensoriels olfactifs et réduire le phénomène de sclérose de la muqueuse olfactive pendant la procédure de cicatrisation, limitant ainsi la sténose des fentes olfactives séquellaires. À partir de nos expériences, un traitement par corticoïdes à distance (au-delà de 6 semaines) chez les patients ayant eu une Covid-19 n’améliore pas leurs troubles de l’odorat malgré la présence d’opacités au niveau de la muqueuse olfactive sur le scanner nez-sinus. À ce niveau, ces opacités sont probablement dues à la sclérose. Le traitement par corticoïdes intranasaux est peu convaincant, car les molécules médicamenteuses n’atteignent que difficilement la muqueuse olfactive située dans une région très haute et étroite des cavités nasales.
Faut-il faire des lavages de nez ?
D’autre part, les lavages de nez à la seringue au sérum physiologiquesont aussi à envisager (vidéo), comme les soins des autres plaies cutanées ou de la muqueuse. Ces lavages permettent probablement de nettoyer les débris muqueux au niveau des fentes olfactives (dont la localisation est haute, nécessitant l’utilisation des seringues de 10 ou 20 mL), favorisant la cicatrisation et réduisant les synéchies à cet endroit. L’irrigation intranasale précoce par sérum physiologique versus celle à partir du 7e jour après la perte de l’odorat reste encore une question à résoudre. Théoriquement, plus les soins locaux sont faits tôt, mieux les plaies cicatrisent, avec une fibrose cicatricielle réduite. Des lavages précoces permettent-ils une accélération de la clairance virale locale ou au contraire facilitent-ils une dispersion du virus ? Ce sont des hypothèses à clarifier. Au-delà d’une semaine, le risque de disperser le virus est très faible, mais la cicatrisation de la muqueuse olfactive a déjà commencé.
Rééducation olfactive : une voie prometteuse !
Plusieurs hypothèses ont été suggérées : l’exposition répétitive des odeurs pourrait moduler la régénération de la muqueuse olfactive chez les patients ayant une anosmie post-infectieuse ; il y aurait également des modifications de la neurogenèse du bulbe olfactif secondaire à la stimulation olfactive ; enfin, la plasticité cérébrale accompagnant une réorganisation des réseaux neuronaux contribuerait à ces effets.39 Aussi, une autorééducation olfactive peut aider l’accélération de la régénération des neurones sensoriels olfactifs. Cependant, nous pensons que cet entraînement peut être moins efficace lorsqu’il existe un phénomène inflammatoire local, bloquant la captation et la reconnaissance des molécules olfactives. Par conséquent, la rééducation olfactive n’a réellement d’intérêt qu’au moment où les malades recommencent à sentir faiblement des odeurs ou à partir de deux semaines de la perte de l’odorat (délai pendant lequel l’épithélium olfactif reconstitue les couches cellulaires et où le phénomène inflammatoire a régressé).13
Pour les patients qui ont une perte de l’odorat persistante au-delà de 8 semaines, un bilan ORL complet associant endoscopie nasale, test de l’odorat, questionnaire évaluant l’impact des troubles de l’odorat dans la vie personnelle et professionnelle est nécessaire. Il s’agit aussi de chercher d’autres pathologies associées (rhinite allergique, polypose nasale…) qui sont également des causes de troubles de l’odorat. Un examen tomodensitométrique nez-sinus est également recommandé, à la recherche d’anomalies au niveau des récessus olfactifs, telles qu’une sténose, des opacités, des synéchies de la muqueuse… Une rééducation olfactive sur une longue durée (au minimum 16 semaines) est fortement conseillée, car cette méthode a prouvé son efficacité dans la perte de l’odorat post-infectieuse.39
La prise en charge psychologique et de soutien est aussi très importante dans ces situations. Enfin, s’il y a des sténoses des fentes olfactives confirmées, la place de la dilatation chirurgicale des fentes olfactives40 reste à démontrer, les données actuelles ne permettant pas clairement d’établir le rapport bénéfice-risque-résultats attendus.
D’après l’article : Trung Nguyen D, Masson V, Jankowski R, et al. De la physiopathologie à la prise en charge thérapeutique de la perte de l’odorat dans la Covid-19. Rev Prat 2021;71:13-19.
