Anticoagulation chez l’insuffisant rénal : recos ESC 2026

Le risque de maladie thromboembolique veineuse (MTEV) augmente avec la progression de la maladie rénale chronique (MRC) : même une diminution modérée du débit de filtration glomérulaire (DFG) est associée à un risque de MTEV supérieur à celui de la population générale.

Ainsi, la prescription d’anticoagulants est courante chez les insuffisants rénaux. Or, le dysfonctionnement rénal modifie la pharmacocinétique des médicaments, en réduisant notamment leur élimination, ce qui peut se traduire par un surdosage et donc un surrisque hémorragique.

Ce constat complique le choix du traitement anticoagulant, d’autant que les données issues d’essais randomisés sont limitées, notamment dans la MRC sévère. Les recommandations ESC 2026 précisent donc la conduite à tenir dans deux indications : la MTEV et la fibrillation atriale (FA).

En cas de MTEV confirmée, l’anticoagulation est le traitement de référence chez tous les patients, y compris ceux ayant une MRC sévère. Le traitement comporte généralement une phase initiale intensive, suivie d’une phase d’entretien. Le choix de l’anticoagulant repose sur le DFGe, le risque hémorragique, les interactions médicamenteuses et la préférence du patient.

Chez les patients dont le DFGe > à 30 mL/min/1,73 m², un AOD (apixaban, rivaroxaban, edoxaban, dabigatran) est à préférer au traitement conventionnel HBPM + AVK pour traiter la MTEV et prévenir les récidives.

Pour un DFGe compris entre 15 et 29, un inhibiteur du facteur Xa, avec une adaptation posologique appropriée, peut être envisagé (le niveau de preuve est toutefois plus faible).

Chez les patients dont le DFGe < 15 mL/min/1,73 m², les données sont très limitées. Si la décision d’anticoaguler est retenue, les données observationnelles disponibles permettent de proposer soit un AVK, soit l’apixaban à faible dose (2,5 mg deux fois par jour), après un traitement initial par HBPM, chez les patients non dialysés.

En cas de dialyse, un inhibiteur oral du facteur Xa peut être envisagé ; l’apixaban à faible dose est le traitement pour lequel l’expérience est la plus importante. Les auteurs indiquent qu’un traitement par apixaban 5 mg deux fois par jour est possible pour traiter la MTEV chez les patients dialysés de moins de 80 ans dont le poids est supérieur à 60 kg.

Concernant les HBPM, les recommandations soulignent que leur utilisation en cas de DFGe < à 30 mL/min/1,73 m² impose une réduction posologique et une adaptation guidée par l’activité anti-Xa. Si le suivi de l’activité anti-Xa n’est pas disponible ou si le risque hémorragique est élevé, l’héparine non fractionnée est une option.

Les patients atteints de MRC ont un risque accru de FA par rapport à la population générale : ce risque est environ 50 % plus élevé en cas d’insuffisance rénale modérée et multiplié par 2,4 lorsque le DFGe est < 30 mL/min/1,73 m². Ainsi, les auteurs proposent la mise en place d’un dépistage opportuniste, lors des consultations, reposant sur la palpation du pouls et/ou la réalisation d’un ECG, chez tous les patients présentant une diminution du DFG, afin de permettre un diagnostic plus précoce.

Quant au traitement, une anticoagulation orale est généralement recommandée chez les patients avec un score CHA₂DS₂-VA supérieur ou égal à 2 (et envisagée lorsque le score est égal à 1).

Cependant, en cas de DFGe < à 30 mL/min/1,73 m² , les scores classiques de risque thromboembolique ont de faibles performances. Il en est de même pour les outils d’évaluation du risque hémorragique (HAS-BLED, ATRIA, HEMORR₂ HAGES, ORBIT). Ces scores ne sont donc pas recommandés, même lorsqu’ils intègrent des paramètres rénaux. Ces patients doivent systématiquement être considérés comme ayant un risque élevé d’AVC, de thromboembolie et d’hémorragie majeure.

Les recommandations dans la FA sont assez similaires à celles de la MTEV.

Lorsque le DFGe est > à 30 mL/min/1,73 m², les AOD ont montré leur supériorité par rapport aux AVK pour prévenir les AVC, les événements thromboemboliques et les hémorragies majeures.

Chez les patients dont le DFGe est compris entre 15 et 29 mL/min/1,73 m², les inhibiteurs oraux du facteur Xa doivent être envisagées de préférence aux AVK (niveau de preuve plus fiable).

Aucun essai randomisé contrôlé n’est disponible pour les patients dont le DFGe est < à 15 mL/min/1,73 m² et qui ne sont pas dialysés. L’évaluation du rapport bénéfice-risque entre prévention de l’AVC thromboembolique et risque hémorragique doit être particulièrement attentive. Si une anticoagulation est proposée, des données observationnelles rassurantes suggèrent que l’apixaban à dose réduite (2,5 mg deux fois par jour) ou un AVK sont des options possibles.

Chez les patients dyalisé, la décision est également complexe. L’expérience disponible suggère que les inhibiteurs du facteur Xa ont un profil de sécurité acceptable, par exemple l’apixaban à faible dose (2,5 mg deux fois par jour).

Point d’attention sur l’adaptation posologique à la fonction rénale : le DFGe est indexé sur une surface corporelle de 1,73 m². Chez les patients ayant une surface sensiblement plus élevée ou faible, il peut être nécessaire de calculer le DFG absolu (en mL/min) en désindexant le DFGe selon la surface corporelle réelle (par exemple, si la surface corporelle estimée est 2,31 m², le DFGe peut être multiplié par un facteur 2,31/1,73).

Les recommandations ESC 2026 proposent une stratégie d’anticoagulation graduée selon les indications et la fonction rénale. Elles sont résumées dans le tableau ci-contre (avec les niveaux de preuve correspondants).