Bilan initial d’un cancer du poumon

De nouveaux moyens ont permis d’optimiser le bilan initial et le suivi des patients atteints de cancer du poumon pour une prise en charge plus personnalisée, ce qui permet d’en améliorer le pronostic.

Le cancer du poumon est la première cause de mortalité par cancer dans le monde, quel que soit le sexe, avec une incidence de 1,82 million de décès chez l’homme et 1,59 million chez la femme en 2012.¹ D’après les statistiques de Santé publique France en 2018, l’incidence était en France de 31 000 cas chez l’homme et 20 000 cas chez la femme. Il y a eu 33 000 décès par cancer du poumon en 2018, 23 000 chez l’homme et 10 000 chez la femme. Le principal facteur de risque reste le tabagisme, qui est responsable de 90 % de ces cancers.
Il y a toutefois plusieurs moyens (fig. 1) permettant d’améliorer ces terribles chiffres de mortalité :
– le plus important est et restera la lutte drastique contre le tabagisme sous toutes ses formes par la mise en place de politiques de santé publique (augmentation des prix des produits de l’industrie du tabac, interdiction de fumer dans les lieux publics, publicité interdite, paquet neutre…), l’aide au sevrage tabagique et la prévention de l’initiation au tabac chez les jeunes ;
– le dépistage chez des populations sélectionnées définies à haut risque a montré son efficacité sur la réduction de la mortalité toutes causes de 6,7 % (intervalle de confiance [IC] à 95 % : 1,2-13,6) et sur la réduction spécifique de la mortalité par cancer du poumon de 20 % (IC à 95 % : 3,8-26,7) dans l’étude américaine NLST.² Ces résultats ont été confirmés par l’étude européenne NELSON.³ Cependant, il n’y a actuellement pas de recommandation de dépistage de masse en France ;
– l’émergence de nouvelles modalités thérapeutiques moins invasives à des stades précoces : l’utilisation préférentielle de la vidéothoracoscopie à la place de la chirurgie à thorax ouvert diminue le risque de rechute à distance et améliore la survie à 5 ans.⁴ L’avènement des techniques de radiothérapie stéréotaxique comme alternative à la chirurgie chez les patients fonctionnellement inopérables ou ayant une contre-indication opératoire liée aux comorbidités.⁵
– l’arrivée de nouvelles thérapies systémiques pour les maladies avancées peut aussi expliquer l’amélioration du pronostic ; des traitements adaptés à l’histologie, comme les ­­anti- angiogéniques et le pémétrexed doublent la survie à 2 ans pour les cancers non épidermoïdes avancés avec une meilleure tolérance, mais surtout la révolution apportée par l’immunothérapie (inhibiteurs des points de contrôle immunitaire), avec environ 15 % de patients vivants à 5 ans en deuxième ligne ;⁶
– enfin, la meilleure compréhension des voies de signalisation moléculaires oncogéniques a également permis le développement de thérapies ciblées. Ces traitements, administrés par voie orale, ciblent des anomalies moléculaires oncogéniques comme les mutations du récepteur de l’epidermal growth factor (EGFR) et les réarrangements de l’anaplastic lymphoma kinase (ALK) et ROS1 avec une efficacité antitumorale rapide et prolongée démontrée dès la première ligne et quel que soit l’état général du patient. D’autres altérations moléculaires sont également ciblables en deuxième ligne ou plus, avec une bonne efficacité. La recherche clinique est très active dans ce domaine, avec l’émergence régulière de nouvelles thérapies.
Finalement, l’amélioration des moyens diagnostiques pour une définition précise du stade, et la caractérisation précise histologique et moléculaire de la tumeur jouent un rôle essentiel dans l’amélioration du pronostic (v. infra).

Le bilan initial a fait l’objet d’un guide de parcours de soins datant de 2011 édité par la Haute Autorité de santé⁷ à l’attention des médecins de premier recours et a depuis été complété par un document « Outil pour la pratique » édité par l’Institut national du cancer en 2016.⁸ Des recommandations sur la prise en charge du cancer du poumon sont mises à jour annuel­lement par l’Association de recherche d’information scientifique et théra­peutique en oncologie thoracique⁹. Des recommandations internationales^10-13 ont été émises. Notre propos sera étayé par ces recommandations.
L’évaluation initiale du patient suspect de cancer du poumon est individualisée mais doit toutefois être standardisée afin de répondre à certains points clés pour une décision thérapeutique la plus adaptée dans un délai le plus court possible.
La première étape consiste pour le médecin de premier recours à réaliser des examens d’imagerie devant la survenue de symptômes respiratoires (apparition d’une douleur ­thoracique, toux, hémoptysie même de faible abondance ou aggravation d’une dyspnée) ou de symptômes plus généraux chez un patient fumeur ou ancien fumeur. La radiographie thoracique est un examen facilement accessible qui permet une première orientation. Les critères évocateurs de malignité à l’imagerie sont résumés dans la figure 2. Dès lors qu’il existe des signes évocateurs de malignité, le médecin doit proposer sans délai au patient une consultation auprès d’une équipe spécialisée. La réalisation d’une antibiothérapie d’épreuve ou le contrôle de l’imagerie ne sont pas recommandés et ne doivent pas retarder la prise en charge face à une image suspecte. La radiographie est complétée par une tomodensitométrie (TDM) thoracique avec injection.

Le bilan est coordonné au sein d’une filière diagnostique multidisciplinaire qui permet d’accélérer la prise en charge.
Cette démarche a alors plusieurs objectifs, qui sont réalisés parallèlement (fig. 3) : la stadification ou staging qui consiste à évaluer cliniquement le stade du cancer puis à le confirmer et le compléter par l’imagerie, le choix du meilleur abord diagnostique guidé par un triple objectif : la rentabilité potentielle du prélèvement, les risques potentiels (qui doivent être mesurés à l’état général du malade et ses comorbidités) et la possibilité de définir le stade en même temps que le diagnostic.
Les patients récemment diagnostiqués peuvent ne pas avoir eu auparavant un suivi médical régulier, et la découverte du cancer fait déceler dans de nombreux cas d’autres comorbidités. Il semble important de rechercher les comorbidités qui peuvent avoir une incidence dans le choix thérapeutique (insuffisance rénale, insuffisance ­cardiaque ou respiratoire, infection par le virus de l’immunodéficience humaine...).
Enfin, face à une pathologie localisée ou localement avancée, lorsqu’un traitement local peut être envisagé, une évaluation fonctionnelle est réalisée afin de voir si ce geste est adapté aux conditions fonctionnelles du patient, c’est-à-dire s’il est opérable. La disponibilité des différentes techniques et l’expertise locale peuvent aussi conditionner ces choix de même que l’observance du patient aux examens proposés. L’objectif d’une telle filière est d’accélérer le processus, le cancer étant par définition évolutif, des délais trop longs entre les examens peuvent être préjudiciables pour les patients car une décision thérapeutique posée sur des examens datés peut ainsi être inadaptée. Il convient donc d’effectuer l’ensemble du bilan dans un délai maximal de 6 semaines. Toutefois, plus ce délai est court, moins...