Une évaluation individualisée et standardisée pour un traitement adapté au mieux dans un délai le plus court possible.
De nouveaux moyens ont permis d’optimiser le bilan initial et le suivi des patients atteints de cancer du poumon pour une prise en charge plus personnalisée, ce qui permet d’en améliorer le pronostic.
Épidémiologie et facteurs pronostiques
Le cancer du poumon est la première cause de mortalité par cancer dans le monde, quel que soit le sexe, avec une incidence de 1,82 million de décès chez l’homme et 1,59 million chez la femme en 2012.1 D’après les statistiques de Santé publique France en 2018, l’incidence était en France de 31 000 cas chez l’homme et 20 000 cas chez la femme. Il y a eu 33 000 décès par cancer du poumon en 2018, 23 000 chez l’homme et 10 000 chez la femme. Le principal facteur de risque reste le tabagisme, qui est responsable de 90 % de ces cancers.
Il y a toutefois plusieurs moyens (fig. 1 ) permettant d’améliorer ces terribles chiffres de mortalité :
– le plus important est et restera la lutte drastique contre le tabagisme sous toutes ses formes par la mise en place de politiques de santé publique (augmentation des prix des produits de l’industrie du tabac, interdiction de fumer dans les lieux publics, publicité interdite, paquet neutre…), l’aide au sevrage tabagique et la prévention de l’initiation au tabac chez les jeunes ;
– le dépistage chez des populations sélectionnées définies à haut risque a montré son efficacité sur la réduction de la mortalité toutes causes de 6,7 % (intervalle de confiance [IC] à 95 % : 1,2-13,6) et sur la réduction spécifique de la mortalité par cancer du poumon de 20 % (IC à 95 % : 3,8-26,7) dans l’étude américaine NLST.2 Ces résultats ont été confirmés par l’étude européenne NELSON.3 Cependant, il n’y a actuellement pas de recommandation de dépistage de masse en France ;
– l’émergence de nouvelles modalités thérapeutiques moins invasives à des stades précoces : l’utilisation préférentielle de la vidéothoracoscopie à la place de la chirurgie à thorax ouvert diminue le risque de rechute à distance et améliore la survie à 5 ans.4 L’avènement des techniques de radiothérapie stéréotaxique comme alternative à la chirurgie chez les patients fonctionnellement inopérables ou ayant une contre-indication opératoire liée aux comorbidités.5
– l’arrivée de nouvelles thérapies systémiques pour les maladies avancées peut aussi expliquer l’amélioration du pronostic ; des traitements adaptés à l’histologie, comme les anti- angiogéniques et le pémétrexed doublent la survie à 2 ans pour les cancers non épidermoïdes avancés avec une meilleure tolérance, mais surtout la révolution apportée par l’immunothérapie (inhibiteurs des points de contrôle immunitaire), avec environ 15 % de patients vivants à 5 ans en deuxième ligne ;6
– enfin, la meilleure compréhension des voies de signalisation moléculaires oncogéniques a également permis le développement de thérapies ciblées. Ces traitements, administrés par voie orale, ciblent des anomalies moléculaires oncogéniques comme les mutations du récepteur de l’epidermal growth factor (EGFR) et les réarrangements de l’anaplastic lymphoma kinase (ALK) et ROS1 avec une efficacité antitumorale rapide et prolongée démontrée dès la première ligne et quel que soit l’état général du patient. D’autres altérations moléculaires sont également ciblables en deuxième ligne ou plus, avec une bonne efficacité. La recherche clinique est très active dans ce domaine, avec l’émergence régulière de nouvelles thérapies.
Finalement, l’amélioration des moyens diagnostiques pour une définition précise du stade, et la caractérisation précise histologique et moléculaire de la tumeur jouent un rôle essentiel dans l’amélioration du pronostic (v. infra).
Il y a toutefois plusieurs moyens (
– le plus important est et restera la lutte drastique contre le tabagisme sous toutes ses formes par la mise en place de politiques de santé publique (augmentation des prix des produits de l’industrie du tabac, interdiction de fumer dans les lieux publics, publicité interdite, paquet neutre…), l’aide au sevrage tabagique et la prévention de l’initiation au tabac chez les jeunes ;
– le dépistage chez des populations sélectionnées définies à haut risque a montré son efficacité sur la réduction de la mortalité toutes causes de 6,7 % (intervalle de confiance [IC] à 95 % : 1,2-13,6) et sur la réduction spécifique de la mortalité par cancer du poumon de 20 % (IC à 95 % : 3,8-26,7) dans l’étude américaine NLST.2 Ces résultats ont été confirmés par l’étude européenne NELSON.3 Cependant, il n’y a actuellement pas de recommandation de dépistage de masse en France ;
– l’émergence de nouvelles modalités thérapeutiques moins invasives à des stades précoces : l’utilisation préférentielle de la vidéothoracoscopie à la place de la chirurgie à thorax ouvert diminue le risque de rechute à distance et améliore la survie à 5 ans.4 L’avènement des techniques de radiothérapie stéréotaxique comme alternative à la chirurgie chez les patients fonctionnellement inopérables ou ayant une contre-indication opératoire liée aux comorbidités.5
– l’arrivée de nouvelles thérapies systémiques pour les maladies avancées peut aussi expliquer l’amélioration du pronostic ; des traitements adaptés à l’histologie, comme les anti- angiogéniques et le pémétrexed doublent la survie à 2 ans pour les cancers non épidermoïdes avancés avec une meilleure tolérance, mais surtout la révolution apportée par l’immunothérapie (inhibiteurs des points de contrôle immunitaire), avec environ 15 % de patients vivants à 5 ans en deuxième ligne ;6
– enfin, la meilleure compréhension des voies de signalisation moléculaires oncogéniques a également permis le développement de thérapies ciblées. Ces traitements, administrés par voie orale, ciblent des anomalies moléculaires oncogéniques comme les mutations du récepteur de l’epidermal growth factor (EGFR) et les réarrangements de l’anaplastic lymphoma kinase (ALK) et ROS1 avec une efficacité antitumorale rapide et prolongée démontrée dès la première ligne et quel que soit l’état général du patient. D’autres altérations moléculaires sont également ciblables en deuxième ligne ou plus, avec une bonne efficacité. La recherche clinique est très active dans ce domaine, avec l’émergence régulière de nouvelles thérapies.
Finalement, l’amélioration des moyens diagnostiques pour une définition précise du stade, et la caractérisation précise histologique et moléculaire de la tumeur jouent un rôle essentiel dans l’amélioration du pronostic (v. infra).
Démarche diagnostique
Le bilan initial a fait l’objet d’un guide de parcours de soins datant de 2011 édité par la Haute Autorité de santé7 à l’attention des médecins de premier recours et a depuis été complété par un document « Outil pour la pratique » édité par l’Institut national du cancer en 2016.8 Des recommandations sur la prise en charge du cancer du poumon sont mises à jour annuellement par l’Association de recherche d’information scientifique et thérapeutique en oncologie thoracique9. Des recommandations internationales10-13 ont été émises. Notre propos sera étayé par ces recommandations.
L’évaluation initiale du patient suspect de cancer du poumon est individualisée mais doit toutefois être standardisée afin de répondre à certains points clés pour une décision thérapeutique la plus adaptée dans un délai le plus court possible.
La première étape consiste pour le médecin de premier recours à réaliser des examens d’imagerie devant la survenue de symptômes respiratoires (apparition d’une douleur thoracique, toux, hémoptysie même de faible abondance ou aggravation d’une dyspnée) ou de symptômes plus généraux chez un patient fumeur ou ancien fumeur. La radiographie thoracique est un examen facilement accessible qui permet une première orientation. Les critères évocateurs de malignité à l’imagerie sont résumés dans lafigure 2 . Dès lors qu’il existe des signes évocateurs de malignité, le médecin doit proposer sans délai au patient une consultation auprès d’une équipe spécialisée. La réalisation d’une antibiothérapie d’épreuve ou le contrôle de l’imagerie ne sont pas recommandés et ne doivent pas retarder la prise en charge face à une image suspecte. La radiographie est complétée par une tomodensitométrie (TDM) thoracique avec injection.
L’évaluation initiale du patient suspect de cancer du poumon est individualisée mais doit toutefois être standardisée afin de répondre à certains points clés pour une décision thérapeutique la plus adaptée dans un délai le plus court possible.
La première étape consiste pour le médecin de premier recours à réaliser des examens d’imagerie devant la survenue de symptômes respiratoires (apparition d’une douleur thoracique, toux, hémoptysie même de faible abondance ou aggravation d’une dyspnée) ou de symptômes plus généraux chez un patient fumeur ou ancien fumeur. La radiographie thoracique est un examen facilement accessible qui permet une première orientation. Les critères évocateurs de malignité à l’imagerie sont résumés dans la
Filières diagnostiques multidisciplinaires
Le bilan est coordonné au sein d’une filière diagnostique multidisciplinaire qui permet d’accélérer la prise en charge.
Cette démarche a alors plusieurs objectifs, qui sont réalisés parallèlement (fig. 3 ) : la stadification ou staging qui consiste à évaluer cliniquement le stade du cancer puis à le confirmer et le compléter par l’imagerie, le choix du meilleur abord diagnostique guidé par un triple objectif : la rentabilité potentielle du prélèvement, les risques potentiels (qui doivent être mesurés à l’état général du malade et ses comorbidités) et la possibilité de définir le stade en même temps que le diagnostic.
Les patients récemment diagnostiqués peuvent ne pas avoir eu auparavant un suivi médical régulier, et la découverte du cancer fait déceler dans de nombreux cas d’autres comorbidités. Il semble important de rechercher les comorbidités qui peuvent avoir une incidence dans le choix thérapeutique (insuffisance rénale, insuffisance cardiaque ou respiratoire, infection par le virus de l’immunodéficience humaine...).
Enfin, face à une pathologie localisée ou localement avancée, lorsqu’un traitement local peut être envisagé, une évaluation fonctionnelle est réalisée afin de voir si ce geste est adapté aux conditions fonctionnelles du patient, c’est-à-dire s’il est opérable. La disponibilité des différentes techniques et l’expertise locale peuvent aussi conditionner ces choix de même que l’observance du patient aux examens proposés. L’objectif d’une telle filière est d’accélérer le processus, le cancer étant par définition évolutif, des délais trop longs entre les examens peuvent être préjudiciables pour les patients car une décision thérapeutique posée sur des examens datés peut ainsi être inadaptée. Il convient donc d’effectuer l’ensemble du bilan dans un délai maximal de 6 semaines. Toutefois, plus ce délai est court, moins le risque de préjudice pronostique pour le patient est important, en particulier face à des tumeurs ayant des caractéristiques agressives ou à la limite de la résécabilité .
Cette démarche a alors plusieurs objectifs, qui sont réalisés parallèlement (
Les patients récemment diagnostiqués peuvent ne pas avoir eu auparavant un suivi médical régulier, et la découverte du cancer fait déceler dans de nombreux cas d’autres comorbidités. Il semble important de rechercher les comorbidités qui peuvent avoir une incidence dans le choix thérapeutique (insuffisance rénale, insuffisance cardiaque ou respiratoire, infection par le virus de l’immunodéficience humaine...).
Enfin, face à une pathologie localisée ou localement avancée, lorsqu’un traitement local peut être envisagé, une évaluation fonctionnelle est réalisée afin de voir si ce geste est adapté aux conditions fonctionnelles du patient, c’est-à-dire s’il est opérable. La disponibilité des différentes techniques et l’expertise locale peuvent aussi conditionner ces choix de même que l’observance du patient aux examens proposés. L’objectif d’une telle filière est d’accélérer le processus, le cancer étant par définition évolutif, des délais trop longs entre les examens peuvent être préjudiciables pour les patients car une décision thérapeutique posée sur des examens datés peut ainsi être inadaptée. Il convient donc d’effectuer l’ensemble du bilan dans un délai maximal de 6 semaines. Toutefois, plus ce délai est court, moins le risque de préjudice pronostique pour le patient est important, en particulier face à des tumeurs ayant des caractéristiques agressives ou à la limite de la résécabilité .
Diagnostic anatomopathologique
Le diagnostic du cancer du poumon repose sur les résultats de l’examen anatomopathologique. Le clinicien définit une cible (tumeur primitive, adénopathie, site métastatique) et fait réaliser ou réalise un prélèvement tissulaire par biopsie et/ou cellulaire (lavage, brossage, ponction-aspiration, ponction pleurale…). Un prélèvement sanguin peut également être réalisé dans certaines conditions pour une analyse moléculaire à la recherche d’ADN tumoral circulant (v. encadré page 1114 ).
Le choix de la cible dépend de la localisation de la maladie (déterminée par l’examen clinique et l’imagerie), l’état général du patient et ses comorbidités (insuffisance respiratoire) et de l’extension. L’extension clinique (optimisée par l’imagerie) de la maladie joue également un rôle important dans le choix de la technique de prélèvement (tableau 1 ).
Par exemple, face à une tumeur localisée, il semble important de pouvoir s’assurer de sa résécabilité et, outre la preuve et le type histologique du cancer, l’évaluation de l’extension endobronchique par fibroscopie est primordiale. En cas de maladie métastatique, l’objectif est plutôt d’obtenir des biopsies avec du matériel tumoral riche pour réaliser toutes les analyses immunohistochimiques et moléculaires qui vont déterminer le choix thérapeutique. Enfin, face à une maladie oligométastatique, choisir cette métastase unique comme cible diagnostique permet à la fois de prouver le diagnostic et de confirmer le stade métastatique, et à l’inverse en cas de négativité de considérer la tumeur comme localisée.
L’idéal est pour le clinicien de choisir l’abord présentant les meilleures performances diagnostiques pour un risque le plus faible possible, le plus informatif quant au stade de la maladie tout en étant le moins invasif possible, et enfin permettant l’obtention de matériel suffisant pour le diag-nostic et la biologie moléculaire le cas échéant. Le rapport bénéfice-risque individuel doit être évalué systématiquement. Les patients sont informés des modalités de la procédure, des objectifs et des éventuelles complications potentielles et adhèrent ainsi aux décisions les concernant. Les sociétés savantes ont rédigé des formulaires d’information dédiés aux patients.
L’objectif est d’avoir suffisamment de matériel de bonne qualité afin de préciser le type histologique de la tumeur selon la classification 2015 de l’Organisation mondiale de la santé14 des tumeurs pulmonaires par une analyse morphologique associée à des techniques complémentaires : histochimique et/ou des techniques d’immunomarquage. Cela permet de différencier les carcinomes à petites cellules (CPC) des carcinomes non à petites cellules (CNPC), et de définir le sous-type histologique pour les CNPC chaque fois que possible : carcinome épidermoïde, adénocarcinome. En complément du type histologique et pour les tumeurs avancées qui ne peuvent bénéficier d’un traitement radical, une véritable « carte d’identité du cancer » est transmise au clinicien en routine avec le résultat de biomarqueurs immunohistochimiques auxquels des thérapeutiques potentielles sont conditionnées (par exemple l’utilisation de l’immunothérapie seule en première ligne lorsque l’expression d’une IHC PD-L1 sur les cellules tumorales est supérieure à 50 %15 ou l’immunohistochimie ALK qui, en cas de positivité, témoigne d’un réarrangement du gène ALK ciblable par un inhibiteur de tyrosine kinase anti-ALK). Du matériel est réservé pour la réalisation d’analyses complémentaires de biologie moléculaire : l’utilisation du séquençage haut débit (next-generation sequencing [NGS]) a permis d’augmenter considérablement le nombre de cibles recherchées car, en effet, de plus en plus de cibles ont actuellement un impact thérapeutique. Ainsi, il est recommandé de réaliser ces analyses moléculaires pour tout cancer non à petites cellules non épidermoïde avancé, ou de cancer épidermoïde avancé chez un patient non fumeur9 et d’obtenir le résultat dans un délai de moins de 3 semaines après la biopsie. Certaines altérations moléculaires permettent l’utilisation d’une thérapie ciblée orale dès la première ligne, avec une efficacité rapide et prolongée (mutations activatrices de l’EGFR, réarrangement d’ALK, réarrangement de ROS1). D’autre mutations ou réarrangements bien que plus rares sont également systématiquement recherchés pour les cibler pour des lignes ultérieures ou l’accès à des essais thérapeutiques (mutation de BRAF, mutation Exon 14 de MET, mutation de HER2, recherche de fusions RET, NTRK...). Chez les patients traités par une thérapie ciblée la rebiopsie fait aussi partie de la routine clinique face à une progression tumorale. Par exemple, chez un patient traité par un inhibiteur de tyrosine kinase de l’EGFR ou d’ALK, une population tumorale résistante (clone résistant) peut émerger sous la pression thérapeutique. Une biopsie liquide peut être alors réalisée, complétée, lorsque cela est nécessaire, par une nouvelle biopsie tissulaire pour l’étude histologique et moléculaire car cela peut avoir des conséquences thérapeutiques .
Pour optimiser ces analyses, le contexte clinique et le compte-rendu de la procédure doivent être transmis au pathologiste et au biologiste moléculaire. La coordination entre le prescripteur de l’acte, le préleveur et le laboratoire d’anatomopathologie est fondamentale pour optimiser les analyses, en particulier sur le statut tabagique, le caractère métastatique ou non. La quantité d’analyses demandées témoigne de l’importance d’optimiser le rendement et la richesse des prélèvements.
Le choix de la cible dépend de la localisation de la maladie (déterminée par l’examen clinique et l’imagerie), l’état général du patient et ses comorbidités (insuffisance respiratoire) et de l’extension. L’extension clinique (optimisée par l’imagerie) de la maladie joue également un rôle important dans le choix de la technique de prélèvement (
Par exemple, face à une tumeur localisée, il semble important de pouvoir s’assurer de sa résécabilité et, outre la preuve et le type histologique du cancer, l’évaluation de l’extension endobronchique par fibroscopie est primordiale. En cas de maladie métastatique, l’objectif est plutôt d’obtenir des biopsies avec du matériel tumoral riche pour réaliser toutes les analyses immunohistochimiques et moléculaires qui vont déterminer le choix thérapeutique. Enfin, face à une maladie oligométastatique, choisir cette métastase unique comme cible diagnostique permet à la fois de prouver le diagnostic et de confirmer le stade métastatique, et à l’inverse en cas de négativité de considérer la tumeur comme localisée.
L’idéal est pour le clinicien de choisir l’abord présentant les meilleures performances diagnostiques pour un risque le plus faible possible, le plus informatif quant au stade de la maladie tout en étant le moins invasif possible, et enfin permettant l’obtention de matériel suffisant pour le diag-nostic et la biologie moléculaire le cas échéant. Le rapport bénéfice-risque individuel doit être évalué systématiquement. Les patients sont informés des modalités de la procédure, des objectifs et des éventuelles complications potentielles et adhèrent ainsi aux décisions les concernant. Les sociétés savantes ont rédigé des formulaires d’information dédiés aux patients.
L’objectif est d’avoir suffisamment de matériel de bonne qualité afin de préciser le type histologique de la tumeur selon la classification 2015 de l’Organisation mondiale de la santé14 des tumeurs pulmonaires par une analyse morphologique associée à des techniques complémentaires : histochimique et/ou des techniques d’immunomarquage. Cela permet de différencier les carcinomes à petites cellules (CPC) des carcinomes non à petites cellules (CNPC), et de définir le sous-type histologique pour les CNPC chaque fois que possible : carcinome épidermoïde, adénocarcinome. En complément du type histologique et pour les tumeurs avancées qui ne peuvent bénéficier d’un traitement radical, une véritable « carte d’identité du cancer » est transmise au clinicien en routine avec le résultat de biomarqueurs immunohistochimiques auxquels des thérapeutiques potentielles sont conditionnées (par exemple l’utilisation de l’immunothérapie seule en première ligne lorsque l’expression d’une IHC PD-L1 sur les cellules tumorales est supérieure à 50 %15 ou l’immunohistochimie ALK qui, en cas de positivité, témoigne d’un réarrangement du gène ALK ciblable par un inhibiteur de tyrosine kinase anti-ALK). Du matériel est réservé pour la réalisation d’analyses complémentaires de biologie moléculaire : l’utilisation du séquençage haut débit (next-generation sequencing [NGS]) a permis d’augmenter considérablement le nombre de cibles recherchées car, en effet, de plus en plus de cibles ont actuellement un impact thérapeutique. Ainsi, il est recommandé de réaliser ces analyses moléculaires pour tout cancer non à petites cellules non épidermoïde avancé, ou de cancer épidermoïde avancé chez un patient non fumeur9 et d’obtenir le résultat dans un délai de moins de 3 semaines après la biopsie. Certaines altérations moléculaires permettent l’utilisation d’une thérapie ciblée orale dès la première ligne, avec une efficacité rapide et prolongée (mutations activatrices de l’EGFR, réarrangement d’ALK, réarrangement de ROS1). D’autre mutations ou réarrangements bien que plus rares sont également systématiquement recherchés pour les cibler pour des lignes ultérieures ou l’accès à des essais thérapeutiques (mutation de BRAF, mutation Exon 14 de MET, mutation de HER2, recherche de fusions RET, NTRK...). Chez les patients traités par une thérapie ciblée la rebiopsie fait aussi partie de la routine clinique face à une progression tumorale. Par exemple, chez un patient traité par un inhibiteur de tyrosine kinase de l’EGFR ou d’ALK, une population tumorale résistante (clone résistant) peut émerger sous la pression thérapeutique. Une biopsie liquide peut être alors réalisée, complétée, lorsque cela est nécessaire, par une nouvelle biopsie tissulaire pour l’étude histologique et moléculaire car cela peut avoir des conséquences thérapeutiques .
Pour optimiser ces analyses, le contexte clinique et le compte-rendu de la procédure doivent être transmis au pathologiste et au biologiste moléculaire. La coordination entre le prescripteur de l’acte, le préleveur et le laboratoire d’anatomopathologie est fondamentale pour optimiser les analyses, en particulier sur le statut tabagique, le caractère métastatique ou non. La quantité d’analyses demandées témoigne de l’importance d’optimiser le rendement et la richesse des prélèvements.
Bilan d’extension
L’examen clinique associé à l’imagerie permet de définir le stade clinique de la maladie dont va directement découler la stratégie thérapeutique mais également l’abord diagnostique. Le stade est défini selon la classification TNM (tumor, nodes, metastasis) du cancer du poumon.16 Une évaluation des comorbidités significatives est réalisée : tabagisme, risque respiratoire et cardiovasculaire, prise d’antiagrégants ou anticoagulants. L’histoire de la maladie et l’examen clinique permettent d’avoir une idée sur une potentielle localisation métastatique en raison d’une douleur, de la palpation d’une adénopathie ou d’un déficit neurologique focal. Aucun marqueur tumoral biologique n’est recommandé pour le diagnostic du cancer du poumon. Un bilan biologique est réalisé, hémogramme, ionogramme, calcémie (augmentée en cas de métastases osseuses), bilan hépatique (cytolyse et cholestase en cas de lésions hépatiques), créatininémie (avant la réalisation d’une imagerie injectée), bilan d’hémostase (avant la réalisation d’une biopsie).
Le bilan d’extension associe TDM thoraco-abdominale injectée, imagerie cérébrale par TDM injectée ou mieux imagerie par résonance magnétique (IRM), TDM couplée à la tomographie à émission de positons (TEP/TDM) et fibroscopie bronchique pour évaluer l’extension endobronchique, pour un cancer localisé ou localement avancé, c’est-à-dire qui pourrait bénéficier d’un traitement local.
La TEP/TDM, par l’évaluation du statut ganglionnaire et la recherche de localisation métastatique, permet de réduire la proportion de prises en charge chirurgicales futiles.17, 18 Elle permet de retrouver dans environ 10 % des cas des métastases, en particulier osseuses, qui n’étaient pas visualisées en TDM. Néanmoins, il faut garder en tête que la captation du 18-fluorodésoxyglucose (18FDG) ne signe pas l’envahissement tumoral et n’est pas spécifique du cancer. La plupart des lésions inflammatoires, tumorales ou bénignes, captent le 18FDG. En résumé, la TEP/TDM est systématique face à une maladie potentiellement opérable ou irradiable ou en cas de localisation métastatique potentiellement unique. En cas de maladie d’emblée multimétastatique sur la TDM, l’utilisation de la TEP/TDM reste débattue et n’est pas recommandée (tableau 2 ).
Au diagnostic de cancer bronchique, la présence de métastase(s) cérébrale(s) est fréquente, y compris asymptomatique(s). C’est pourquoi la réalisation d’une IRM cérébrale ou, à défaut, d’une TDM cérébrale injectée doit être systématique.
Le bilan d’extension associe TDM thoraco-abdominale injectée, imagerie cérébrale par TDM injectée ou mieux imagerie par résonance magnétique (IRM), TDM couplée à la tomographie à émission de positons (TEP/TDM) et fibroscopie bronchique pour évaluer l’extension endobronchique, pour un cancer localisé ou localement avancé, c’est-à-dire qui pourrait bénéficier d’un traitement local.
La TEP/TDM, par l’évaluation du statut ganglionnaire et la recherche de localisation métastatique, permet de réduire la proportion de prises en charge chirurgicales futiles.17, 18 Elle permet de retrouver dans environ 10 % des cas des métastases, en particulier osseuses, qui n’étaient pas visualisées en TDM. Néanmoins, il faut garder en tête que la captation du 18-fluorodésoxyglucose (18FDG) ne signe pas l’envahissement tumoral et n’est pas spécifique du cancer. La plupart des lésions inflammatoires, tumorales ou bénignes, captent le 18FDG. En résumé, la TEP/TDM est systématique face à une maladie potentiellement opérable ou irradiable ou en cas de localisation métastatique potentiellement unique. En cas de maladie d’emblée multimétastatique sur la TDM, l’utilisation de la TEP/TDM reste débattue et n’est pas recommandée (
Au diagnostic de cancer bronchique, la présence de métastase(s) cérébrale(s) est fréquente, y compris asymptomatique(s). C’est pourquoi la réalisation d’une IRM cérébrale ou, à défaut, d’une TDM cérébrale injectée doit être systématique.
Bilan fonctionnel
L’évaluation fonctionnelle respiratoire est importante en cas de tumeur localisée pour évaluer les risques liés à une chirurgie ou une radiothérapie. Le clinicien peut s’aider des recommandations européennes et américaines qui ont pour point commun de mesurer le risque en fonction de facteurs de risque cliniques, de l’évaluation cardiaque, des épreuves fonctionnelles respiratoires, avec pour examen clé la mesure de la diffusion du monoxyde de carbone (DLCO). Ce bilan est, au cas par cas, complété par une épreuve d’effort (VO2 max) et/ou une scintigraphie pulmonaire.19, 20 Le plus souvent, une évaluation cardiovasculaire est aussi réalisée (échographie cardiaque transthoracique, voire bilan plus approfondi).
Moyens du diagnostic positif
Avec un focus sur les nouvelles techniques (fig. 4 ).
Bronchoscopie souple « conventionnelle »
La bronchoscopie est la modalité diagnostique la plus utilisée, pratiquée en ambulatoire sous anesthésie locale ou sédation, avec sécurité si les bonnes pratiques sont respectées. Elle est guidée par une TDM préalable. Si un bourgeon est visible à la bronchoscopie, la sensibilité de l’examen pour le diagnostic est de 90 %.21 C’est l’examen de choix face à une tumeur proximale.
Les tumeurs périphériques peuvent avoir diverses présentations radiologiques : nodule (≤ 3 cm), masse (> 3 cm), condensations alvéolaires. Dans ce cas, la sensibilité de la bronchoscopie « conventionnelle » est moins bonne. Par exemple, les biopsies transbronchiques ont une faible rentabilité, avec un risque de pneumothorax ou d’hémorragie non négligeable. C’est pourquoi de nouvelles techniques sont apparues afin d’augmenter la rentabilité de l’examen en cas de tumeur périphérique.
Les tumeurs périphériques peuvent avoir diverses présentations radiologiques : nodule (≤ 3 cm), masse (> 3 cm), condensations alvéolaires. Dans ce cas, la sensibilité de la bronchoscopie « conventionnelle » est moins bonne. Par exemple, les biopsies transbronchiques ont une faible rentabilité, avec un risque de pneumothorax ou d’hémorragie non négligeable. C’est pourquoi de nouvelles techniques sont apparues afin d’augmenter la rentabilité de l’examen en cas de tumeur périphérique.
Endoscopie avec mini-sonde radiaire
Il s’agit d’une sonde d’échographie radiaire qui est introduite dans le canal opérateur d’un endoscope conventionnel qui, une fois placé dans une bronche segmentaire, voire sous-segmentaire d’intérêt, permet de visualiser le parenchyme pulmonaire à 360 °. Il ne s’agit pas d’une technique de navigation, mais cela permet à l’opérateur de confirmer la présence de la lésion tumorale avant d’effectuer séquentiellement une biopsie transbronchique à la bonne distance et dans le bon territoire et ainsi d’en augmenter le rendement et la sécurité . Les logiciels de navigation, l’utilisation d’un endoscope pédiatrique, un signe de la bronche (visualisation d’une bronche au sein de l’opacité) augmentent la rentabilité de cette technique. La sensibilité des mini-sondes radiaires est estimée à 73 %. Certaines équipes associent la mini-sonde aux techniques de navigation pour en augmenter la performance.
Techniques de navigation
La dichotomie bronchique induit un nombre très important de bronches segmentaires et sous-segmentaires au sein desquelles, malgré une bonne connaissance de l’anatomie, l’endoscopiste peut se perdre. Les progrès en imagerie et en informatique permettent de reconstruire l’arbre bronchique à partir d’une TDM thoracique et de localiser la bronche segmentaire ou sous-segmentaire dans laquelle se trouve une lésion et ainsi d’établir une cartographie à l’aide d’un logiciel. Cette technique peut être couplée à la bronchoscopie en temps réel tel un système GPS et guider l’opérateur pendant l’exploration de l’arbre bronchique afin qu’il accède à la bonne route vers la tumeur. La navigation peut être électromagnétique ou virtuelle. La navigation virtuelle couple les images bronchoscopiques aux images de bronchoscopie virtuelle jusqu’à la lésion. La navigation électromagnétique procède de la même manière pour la phase de préparation, mais le guidage est réalisé à l’aide d’un champ électromagnétique dans lequel est placé le patient, qui permet de localiser en temps réel la progression vers la lésion. La sensibilité de la bronchoscopie avec navigation électromagnétique est de 62 %.22 Ces deux techniques améliorent donc la rentabilité de l’endoscopie en cas de tumeur périphérique, mais tous les centres n’en disposent pas.
Ponction-biopsie guidée par l’imagerie
Les ponctions transthoraciques23 restent un excellent abord des lésions pulmonaires périphériques et se pratiquent dans la plupart des centres de radiologie interventionnelle. Sous contrôle TDM, après anesthésie locale, une aiguille coaxiale traverse la plèvre et le parenchyme pulmonaire, et un pistolet automatique permet d’effectuer 2 ou 3 carottes (18 gauges de préférence mais des prélèvements de 20 G peuvent aussi être réalisés). Cet examen a une sensibilité de 90 % et une spécificité de 97 % au prix d’un risque élevé de pneumothorax de 10 à 20 % dont une minorité nécessite un drainage, ou d’hémoptysie, ou plus exceptionnellement d’embolie gazeuse (< 0,1 %). Pour les patients à haut risque (insuffisants respiratoires), l’indication et la surveillance d’un geste transpariétal doivent être posées en réunion de concertation pluridisciplinaire, et la place de techniques alternatives endoscopiques est discutée. Ce geste peut aussi être réalisée sous échographie si la tumeur a un contact pariétal.
Écho-endoscopie bronchique ou œsophagienne pour l’exploration ganglionnaire médiastinale
En cas de lésion suspecte ganglionnaire médiastinale ou de lésion tumorale hilaire, un prélèvement sur ce site peut permettre, dans le même geste, de poser le diagnostic et d’informer sur l’extension ganglionnaire. Plusieurs techniques peuvent être utilisées en fonction de la topographie de la tumeur et/ou des ganglions suspects. Une cartographie des aires ganglionnaire a été établie par l’International Association for the Study of Lung Cancer (IASLC).
La médiastinoscopie par voie cervicale (vidéomédiastinoscopie) est l’examen de référence. Mais des techniques mini-invasives (écho-endoscopie bronchique et écho-endoscopie œsophagienne) ont émergé, permettant, à l’aide d’une aiguille, d’obtenir un prélèvement cytologique et/ou histologique. Actuellement, elles sont recommandées en première intention, mais toutefois en cas de négativité, elles doivent être complétées d’une média-stinoscopie.
Les ponctions transbronchiques à l’aiguille fine non échoguidées consistent à traverser la paroi bronchique au niveau de repères anatomiques précis à l’aide d’une aiguille fine introduite dans le canal opérateur du fibroscope afin de ponctionner une cible précise et d’aspirer son contenu pour analyses. Cette technique reste utilisée pour les lésions médiastinales de grande taille. Ces ponctions peuvent être guidées par une écho-endoscopie bronchique ou œsophagienne et se réalisent sous sédation. L’écho-endoscopie bronchique associe à l’extrémité du bronchoscope une sonde d’échographie et un canal opérateur d’où émerge une aiguille lors de la ponction. L’opérateur visualise à la fois l’arbre trachéobronchique en lumière blanche et l’image échographique. Ce dispositif permet de visualiser en temps réel la progression de l’aiguille dans le champ déterminé par la sonde d’échographie. De nombreuses aires ganglionnaires sont ainsi accessibles ainsi que les lésions proximales en contact avec les bronches et la trachée. L’échoguidage permet d’augmenter le rendement et la sécurité du geste : spécificité poolée de 1 et sensibilité de 0,88.24 Depuis une dizaine d’années, de nombreux centres français se sont équipés.
La médiastinoscopie par voie cervicale (vidéomédiastinoscopie) est l’examen de référence. Mais des techniques mini-invasives (écho-endoscopie bronchique et écho-endoscopie œsophagienne) ont émergé, permettant, à l’aide d’une aiguille, d’obtenir un prélèvement cytologique et/ou histologique. Actuellement, elles sont recommandées en première intention, mais toutefois en cas de négativité, elles doivent être complétées d’une média-stinoscopie.
Les ponctions transbronchiques à l’aiguille fine non échoguidées consistent à traverser la paroi bronchique au niveau de repères anatomiques précis à l’aide d’une aiguille fine introduite dans le canal opérateur du fibroscope afin de ponctionner une cible précise et d’aspirer son contenu pour analyses. Cette technique reste utilisée pour les lésions médiastinales de grande taille. Ces ponctions peuvent être guidées par une écho-endoscopie bronchique ou œsophagienne et se réalisent sous sédation. L’écho-endoscopie bronchique associe à l’extrémité du bronchoscope une sonde d’échographie et un canal opérateur d’où émerge une aiguille lors de la ponction. L’opérateur visualise à la fois l’arbre trachéobronchique en lumière blanche et l’image échographique. Ce dispositif permet de visualiser en temps réel la progression de l’aiguille dans le champ déterminé par la sonde d’échographie. De nombreuses aires ganglionnaires sont ainsi accessibles ainsi que les lésions proximales en contact avec les bronches et la trachée. L’échoguidage permet d’augmenter le rendement et la sécurité du geste : spécificité poolée de 1 et sensibilité de 0,88.24 Depuis une dizaine d’années, de nombreux centres français se sont équipés.
Un bilan initial précis
Améliorer la prise en charge des patients ayant un cancer du poumon est l’affaire de tous. Lorsque la tumeur est diagnostiquée précocement, au stade localisé, le patient peut guérir. Au stade métastatique, le pronostic est plus réservé, mais de réels progrès ont été réalisés ces dernières années. La qualité du bilan initial conditionne la prise en charge ultérieure. L’extension de la maladie définie par le stade cTNM après un bilan précis détermine les modalités thérapeutiques (chirurgie, radiothérapie, traitement systémique). La qualité des biopsies, en particulier au stade métastatique, est fondamentale afin que toutes les analyses immunohistochimiques et moléculaires puissent être réalisées, conformément aux référentiels, pour choisir de façon optimale et individualisée le traitement ou l’association de traitements (immunothérapie, chimiothérapie, thérapie ciblée) le plus efficace.
Encadre
La biopsie liquide
Le diagnostic de cancer du poumon nécessite des biopsies tissulaires de la tumeur primitive ou d’une métastase. Ce diagnostic peut être aussi posé sur du matériel cytologique obtenu par ponction à l’aiguille (ponction pleurale, ganglionnaire…), s’il est suffisamment abondant. Des analyses moléculaires sont indiquées lors du diagnostic de tous les cancers non épidermoïdes métastatiques. Des biopsies itératives, au moment de la progression, en particulier sous traitement ciblé, sont aussi nécessaires afin d’analyser le ou les mécanismes de résistance pour adapter au mieux le traitement. Or le matériel tumoral obtenu sur les biopsies tissulaires est parfois insuffisant. De plus, lorsque les biopsies doivent être répétées, les techniques les moins invasives ont la préférence des patients. Les progrès techniques accomplis ces dernières années ont permis la révolution que représente la biopsie liquide.
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Encadrés
Résumé
Le cancer du poumon est une maladie fréquente, avec une mortalité élevée. Le pronostic est, entre autres, conditionné par l’amélioration des moyens diagnostiques pour une définition précise du stade, et la caractérisation précise histologique et moléculaire de la tumeur. La démarche diagnostique est ici résumée, avec l’importance d’une filière diagnostique rapide, les examens pertinents et les différents objectifs. Le clinicien définit une cible (tumeur primitive, adénopathie, site métastatique) et fait réaliser ou réalise un prélèvement par différentes méthodes. Le choix de la cible est défini par la localisation de la maladie, l’état général du patient et ses comorbidités, et l’extension. Le bilan d’extension associe tomodensitométrie (TDM) thoraco-abdominale injectée , imagerie cérébrale par TDM injectée ou imagerie par résonance magnétique, TDM couplée à la tomographie à émission de positons, fibroscopie bronchique pour évaluer l’extension endobronchique, pour un cancer localisé ou localement avancé, c’est-à-dire qui pourrait bénéficier d’un traitement local. L’endoscopie bronchique conventionnelle est suppléée par de nouveaux moyens diagnostiques pour l’exploration médiastinale comme l’EBUS-PTBA (endo-bronchial ultrasound - ponction transbronchique à l’aiguille fine) ou l’EUS (échographie transœsophagienne)-PTBA ou le diagnostic des lésions périphériques par ponction sous scanner, l’endoscopie couplée à la mini-sonde et l’apport des techniques de navigation. Cela permet au patient de bénéficier alors d’une stratégie thérapeutique précise et individualisée.