C. difficile : nouvel algorithme thérapeutique de la SPILF

Bactérie anaérobie à Gram positif, Clostridioides difficile (anciennement Clostridium difficile) est portée par 3 % de la population de manière asymptomatique. Mais certaines souches, qui sécrètent des toxines A ou B, représentent une source majeure d’infections digestives. Ainsi, C. difficile causerait 10 à 25 % des diarrhées post-antibiotiques, 10 % des diarrhées nosocomiales et 3,5 % de l’ensemble des diarrhées communautaires. Pire, 5 % des infections à Clostridioides difficile (ICD) sont compliquées, avec une mortalité pouvant atteindre 30 %. Enfin, les récidives sont fréquentes (20 - 25 % dans les 2 mois).

Daté de 2022, l’algorithme de traitement proposé par l’ESCMID et repris par la SPILF est devenu caduque l’an dernier. En effet, le bezlotoxumab, un anticorps monoclonal positionné dans le 1^er épisode et les récidives, a été retiré de la vente début 2025 par son seul producteur.

La SPILF a donc défini les alternatives à cette molécule, tout en précisant la place des différents schémas de fidaxomicine et de vancomycine ainsi que de la transplantation de microbiote fécal (TMF). Le nouvel arbre décisionnel a été présenté le 19 juin 2026 lors d’une session des Journées nationales d’infectiologie 2026 (voir figure). Le point sur ce qui change.

Lors d’un premier épisode d’infection à Clostridioides difficile  (ICD), certains patients sont considérés comme à haut risque de récidive : âge ≥ 65 ans ; antibiothérapie systémique concomitante après le diagnostic ; épisode lié aux soins avec hospitalisation dans les 3 derniers mois ; traitement par IPP pendant ou au décours du diagnostic. Dans ces situations, la prise en charge repose désormais uniquement sur la fidaxomicine, en schéma standard (200 mg/12 h, qsp 10 j) ou pulsé (200 mg/12 h qsp de J1 à J5, puis 200 mg toutes les 48 h de J7 à J25). La vancomycine n’est plus proposée en alternative à la fidaxomicine, et la TMF n’est pas recommandée à l’issue du traitement.

Dans les autres situations (absence de facteur de risque particulier), la prise en charge suit l’algorithme habituel (figure).

La 1^re récidive est définie par un nouvel épisode d’ICD dans les 8 semaines après le 1^er épisode (si ce dernier s’est résolu). En pratique, l’ESCMID indique qu’il n’est pas possible de déterminer si elle constitue une rechute ou une nouvelle infection. Précédemment positionnée en 2^e choix, la fidaxomicine s’établit ici aussi en 1^re ligne, en schéma standard ou pulsé (cf. plus haut).

La vancomycine est le traitement de 2^e intention, lorsque la fidaxomicine n’est pas disponible ou accessible. En alternative au schéma standard (125 mg/6 h, qsp 10 j), on peut proposer la vancomycine pulsée (125 mg/6 h qsp 14 j, puis 125 mg/12 h qsp 7 j, puis 125 mg/24 h qsp 7 j, puis 125 mg toutes les 48 h qsp 7 j, puis 125 mg toutes les 72 h qsp 7 j).

La TMF est recommandée après la vancomycine. On peut aussi la proposer après la fidaxomicine, notamment chez les patients à haut risque de morbimortalité lié à l’ICD (comorbidités majeures, antécédents d’CID grave compliquée ou réfractaire). Chez les patients de plus de 70 ans, elle peut être envisagée quel que soit le traitement antibiotique reçu.

En cas de nouvelle(s) récidive(s), la SPILF recommande un traitement à base de vancomycine ou de fidaxomicine, suivi par une TMF.