Par Marc Marty,service de rhumatologie, hôpital Henri-Mondor, AP-HP, 94000 Créteil.
Réduction du calibre du canal rachidien lombaire sur un ou plusieurs étages, liée le plus souvent à des remaniements dégénératifs :
– épaississement des ligaments jaunes ;
– ostéophytes ;
– hypertrophie des massifs articulaires postérieurs et des éléments des disques intervertébraux (protrusion, extrusion, exclusion).
Compression dynamique, déclenchée en lordose : spondylolisthésis, hypermobilité rachidienne.
Sa fréquence augmente avec l’âge.
à distinguer du canal lombaire étroit constitutionnel, souvent favorisé par des pédicules courts.
à Signes cliniques1

Signes cliniques1

Claudication neurogène :
– douleurs de topographie radiculaire (L2 à S1), bilatérales ; lourdeurs, fourmillements dans les membres inférieurs ;
– apparaissant au bout d’un certain temps de marche ;
– aggravées par l’hyperlordose lombaire et améliorées par la mise en cyphose : position caractéristique associant flessum des genoux et rétroversion du bassin ;
– diminution progressive du périmètre de marche (un déficit moteur peut aussi y contribuer).
Autres manifestations : douleurs au repos et crampes nocturnes.
Lombalgies : inconstantes.
Troubles sphinctériens : rares.
Symptomatologie fluctuante, aggravation non systématique dans le temps.
Sévérité : évaluée sur l’intensité et l’ancienneté des douleurs et leur résistance au traitement médical (PM réduit à moins de 300 mètres par exemple).
à Examen clinique

Examen clinique

Raideur rachidienne (non spécifique).
Limitation de l’extension du rachis lombaire avec éventuel déclenchement d’une lombalgie, voire d’une douleur radiculaire (signe de la sonnette postérieure).
Sur le plan neurologique : rechercher des anomalies des réflexes et des déficits moteurs et/ou sensitifs (en particulier une anesthésie en selle orientant vers un syndrome de la queue de cheval).
Tests de provocation de la douleur des sacro-iliaques (pour détecter une éventuelle pathologie).
Palper les pouls vasculaires1 pour éliminer une artérite des membres inférieurs.
à Imagerie

Imagerie

Radio du bassin et du rachis lombaire (en position debout) : discopathies, signes d’arthrose des articulations inter-apophysaires postérieures, anomalies de la statique rachidienne lombaire (scoliose, spondylolisthésis, rétrolisthésis…).
Diagnostic confirmé par IRM ou scanner du rachis lombaire :
– contrairement au canal étroit constitutionnel, la sténose est plutôt segmentaire (touchant 1 ou 2 étages seulement) et le plus souvent centrale (segment disco-articulaire) et latérale (défilé disco-articulaire, récessus latéral ou foraminal) ;
– composante dynamique possible : spondylo- listhésis sur les clichés de profil en position debout, disparaissant sur les images en position allongée ; clichés dynamiques réalisés en flexion-extension montrant une hypermobilité rachidienne.2
électromyogramme : parfois utile pour confirmer des souffrances radiculaires (S1, L5, L4, L3 le plus souvent).
Principaux diagnostics différentiels : artérite des membres inférieurs, radiculalgies non liées à un CLR, pathologies de hanche…
à Prise en charge

Prise en charge

Soulager la douleur

Antalgiques non opioïdes et opioïdes faibles, AINS (selon les risques liés au terrain).
éviter myorelaxants (risque de chutes) et opioïdes forts.
Infiltrations épidurales :
– par voie interépineuse postérieure, sans ou avec guidage, avec l’acétate de prednisolone, seul produit autorisé dans les radiculalgies ;
– jamais par voie foraminale ou périradiculaire avec ce corticoïde : risque rare d’infarctus médullaire – paraplégie transitoire ou définitive – lié à une injection involontaire dans une artère vascularisant la moelle épinière et pouvant provoquer une thrombose artérielle ;
– contre-indiquées chez un patient antérieurement opéré du rachis lombaire ;
– effet antalgique mais à court terme ;
– à répéter si persistance des symptômes (jusqu'à 3 injections en général espacées d'une semaine).
Antidépresseurs :
– envisageables comme dans toute douleur chronique (amitriptiline), en respectant les AMM ;
– si composante neuropathique : anticonvulsivants.

Traitement fonctionnel

Renforcement musculaire, étirements, conseils ergonomiques, évitement des positions douloureuses.
Exercices en flexion (en cyphose pour tenter de libérer les racines) +++.
Tractions vertébrales, travail en piscine : favorisent la décompression.
Immobilisation par corset (en cyphose légère) : recommandée par certains, lors des phases douloureuses.
Activité physique non spécifique (travail sur tapis roulant, en piscine) pour éviter le déconditionnement.

Améliorer la perception des symptômes

Traiter les éventuelles causes psychologiques et psychorelationnelles (tendance au catastrophisme, dépression…) par anxiolytiques, antidépresseurs ou psychothérapie.

Chirurgie (décompression  arthrodèse)

Le choix de la stratégie dépend de l’importance de la sténose (siège, degré et étendue), des lésions (scoliose, spondylolisthésis) et des éléments dynamiques associés, de l’âge du patient, de ses comorbidités et de l’instabilité postopératoire attendue.
à Stratégie thérapeutique

Stratégie thérapeutique

Dépend de la sévérité, des attentes du patient (++), de l’efficacité et la tolérance des traitements antérieurs.
Rééducation et antalgiques en première ligne, à poursuivre pendant plusieurs années, tant que le patient accepte son état et en l’absence d’atteinte neurologique.
Si complications neurologiques : envisager une chirurgie.
En cas d’échec du traitement médical, la chirurgie donne de meilleurs résultats que sa poursuite.3, 4
L’auteur déclare participer ou avoir participé à des interventions ponctuelles pour Sanofi, Zinner GmbH, et avoir été pris en charge lors de congrès par Novartis.
Références
1. Abraham P, Ouedraogo N, Leftheriotis G. Diagnosing lumbar spinal stenosis. JAMA 2010;303:1479-80.

2. Morvan G. L’imagerie des sténoses lombaires. J Radiol 2002;83(9 Pt2):1165-75.

3. Lurie J, Tomkins-Lane Christy. Management of lumbar spinal stenosis. BMJ 2016;352:h6234.

4. Marty M. Canal lombaire rétréci du sujet âgé. Les éléments de la décision thérapeutique. Rev Rhum 2011;78:41-5.