Les candidémies, ou fongémies à Candida spp. (bien que les autres fongémies à levures soient souvent également incluses dans le terme candidémie), sont les infections fongiques invasives les plus fréquentes en France.1 Celles-ci constituaient 50 % (5 444/10 886) des épisodes d’infections fongiques invasives dans les données du Réseau de surveillance des infections fongiques invasives en France (ReSSIF) piloté par le Centre national de référence des mycoses invasives et antifongiques (CNRMA), recueillies entre 2012 et 2018 dans 21 centres hospitaliers français.1 Leur incidence a augmenté entre 2012 et 2018, passant de 1,03 à 1,19 pour 10 000 journées d’hospitalisation. L’Observatoire des levures, surveillance prospective des candidémies en Île-de-France, ainsi qu’un réseau de 213 services de réanimation avaient également rapporté une augmentation de leur incidence entre 2002 et 2010 (tableau).2,3
Nombreuses espèces de Candida
Les principales espèces rencontrées en France sont C. albicans, C. glabrata, C. parapsilosis, C. tropicalis et Pichia kudriavzevii (ou C. krusei).1 Les levures du complexe C. haemulonii sont à surveiller, notamment dans les régions tropicales d’outre-mer.4 Des cas de fongémies liés à des espèces rares de levures (ascomycètes : Clavispora lusitaniae [ou Candida lusitaniae], Meyerozyma guilliermondii [ou C. guilliermondii], Magnusiomyces clavatus [ou Geotrichum clavatum] ou basidiomycètes [Cryptococcus neoformans, Rhodotorula mucilaginosa, Trichosporon spp. et Malassezia spp.]) ont également été rapportés par le CNRMA.
Facteurs de risque surtout hospitaliers
Les facteurs de risque des fongémies à Candida comprennent, comme les autres infections fongiques invasives, l’immunodépression (y compris la neutropénie), les cancers solides (notamment digestifs) et hémopathies malignes (principalement lymphomes et leucémies aiguës)5 mais aussi l’usage de drogues intraveineuses6 et des facteurs liés à l’hospitalisation, au cours de laquelle les candidémies surviennent fréquemment. Ceux-ci comprennent la durée prolongée de séjour, certaines procédures (cathéters centraux, nutrition parentérale), la chirurgie, notamment digestive, et l’utilisation d’antibiotiques, en particulier ceux actifs sur les anaérobies et à excrétion biliaire comme le métronidazole.3,7 La porte d’entrée de l’infection peut être une colonisation de la peau (C. parapsilosis) ou du tube digestif (C. albicans, C. glabrata).
Bien que l’infection soit majoritairement d’acquisition hospitalière, les cas acquis en communauté ne sont pas rares : ils représentaient un peu plus du quart (28 %) des cas recensés en France entre 2012 et 2022 par le ReSSIF, et même davantage chez les usagers de drogues intraveineuses (47 %). La présentation clinique est celle d’un sepsis sans nette spécificité clinique. Les principaux éléments devant faire évoquer le diagnostic sont les facteurs de risque mentionnés ci-dessus. Les signes de localisations septiques secondaires, notamment oculaires (baisse de l’acuité visuelle, œil rouge et douloureux) et cutanées (lésions maculopapuleuses érythémateuses ou purpuriques, nodules), peuvent orienter à l’examen mais sont souvent absents.
Prise en charge urgente en raison de la mortalité associée
Le diagnostic est confirmé dès la première hémoculture positive. Les marqueurs sériques (antigènes de Candida, anticorps anti-Candida, PCR Candida et (1,3)-β-D-glucane) permettraient, pour certaines candidoses invasives, une détection plus précoce que l’hémoculture, voire une amélioration de leur sensibilité, évaluée à 50 %.8
La prise en charge des candidémies est une urgence diagnostique et thérapeutique du fait de la mortalité associée.
Le traitement de première ligne dépend du terrain, de la préexposition aux antifongiques et des sites atteints par l’infection. Des localisations septiques secondaires doivent être recherchées au minimum par un fond d’œil (endophtalmie)9 et une échographie cardiaque (endocardite) car elles peuvent nécessiter des traitements spécifiques, volontiers prolongés.10,11 Le traitement de première ligne recommandé est une échinocandine (en France, caspofungine ou micafungine).8,10 Leur utilisation a nettement augmenté en France, concernant de 4,6 à 48,5 % des fongémies entre 2002 et 2010 en réanimation, et de 46,7 à 61,8 % entre 2012 et 2018 selon les données du ReSSIF, principalement en remplacement du fluconazole.1,2 Les cas de résistance aux échinocandines (hormis C. parapsilosis) sont restés rares entre 2012 et 2018 (2,7 %).12
Le fluconazole peut être utilisé en l’absence de signes de gravité, neutropénie, endocardite ou infection sur matériel non retiré et facteur de risque pour un Candida résistant au fluconazole (préexposition aux azolés, C. krusei intrinsèquement résistant au fluconazole, ou C. glabrata) [figure].13
Les hémocultures doivent être contrôlées jusqu’à leur négativation pour déterminer la durée du traitement à partir de la première hémoculture négative. Le traitement est adapté selon l’identification de l’espèce puis l’antifongigramme.
L’émergence de Candida auris, dans des situations de colonisation mais aussi d’infection, souvent résistant aux azolés et parfois également à l’amphotéricine B et aux échinocandines, fait l’objet d’une vigilance particulière, du fait également du risque de transmission croisée en secteur hospitalier.14
Toutes les levures appartenant au phylum des Basidiomycètes ainsi que certains ascomycètessont intrinsèquement résistantes aux échinocandines. L’orientation diagnostique liée au terrain du patient mais surtout selon les constatations du mycologue est donc importante.
Le retrait de cathéter reste recommandé en cas d’infection liée au cathéter ou de candidémie persistante. En cas de porte d’entrée urinaire, le traitement comporte un antifongique avec une bonne diffusion dans les voies urinaires.
La chirurgie doit être discutée en cas d’endocardite.
Mortalité importante
Malgré l’augmentation du recours aux échinocandines, la mortalité à trente jours est restée stable entre les deux périodes rapportées (38,4 % en 2002 - 2010 et 36,8 % en 2012 - 2018).1,2 Des études comparant la mortalité dite « attribuable » aux candidémies à des cohortes historiques suggèrent toutefois que celle-ci aurait diminué depuis l’introduction des échinocandines.15
Incidence en augmentation
Les candidémies restent la principale infection fongique invasive en France, avec une incidence en augmentation. Elles touchent une population ayant de nombreuses comorbidités. L’écologie des candidémies paraît relativement stable. La létalité de ces infections demeure à un niveau particulièrement élevé, phénomène que l’usage des échinocandines semble ne pas avoir réussi à enrayer. La lutte contre les facteurs de risque, y compris en médecine générale, avec en premier lieu la limitation de l’usage et la durée des cathéters vasculaires et des antibiotiques, paraît donc indispensable.
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