Constipation de l’enfant : nouvelles recos européennes

Avec une prévalence d’environ 10 %, la constipation fonctionnelle est un trouble fréquent en pédiatrie. Elle est caractérisée par des selles peu fréquentes, dures et douloureuses, souvent accompagnées d’incontinence fécale. Compte tenu de son caractère chronique, elle a un impact considérable sur le fonctionnement social, physique et émotionnel de l’enfant. Son étiologie n’est pas complétement comprise.

Les dernières recos de l’European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) et la North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (NASPGHAN) datent de 2014. Une mise à jour était donc nécessaire, à la lumière des nouvelles données de la littérature et de l’évolution des critères diagnostiques (ceux de Rome IV, détaillés dans l’encadré).

L’impaction fécale est définie par une période prolongée sans émission volontaire de selles par voie rectale, associée à des antécédents de selles dures et difficiles à évacuer (types 1 ou 2 de l’échelle de Bristol) et à des signes cliniques de présence de matières fécales dures (par exemple, une masse abdominale palpable). D’après le groupe de travail, sa prise en charge est essentielle pour assurer le succès à long terme de tout traitement d’entretien.

Dans cette indication, le polyéthylène glycol à forte dose ou des lavements peuvent être prescrits, sur une durée courte (3 à 6 jours).

D’autres options restent envisageables « dans le cadre de protocoles standardisés définis localement » : hydroxyde de magnésium, lactulose, lactitol, paraffine liquide (huile minérale), séné, bisacodyl et picosulfate de sodium. Cependant, les données concernant leur efficacité et leurs posologies sont insuffisantes pour émettre des recommandations.

Le polyéthylène glycol (macrogol), avec ou sans électrolytes, est le seul traitement d’entretien faisant l’objet d’une recommandation forte. Si indisponible ou non accepté, l’oxyde/hydroxyde de magnésium pourrait être envisagé (niveau de preuve faible), ainsi que le linaclotide à partir de 6 ans (indisponible en France) ; le prucalopride n’est pas retenu après évaluation de la balance bénéfices/risques. L’ajout systématique des lavements au traitement laxatif d’entretien n’est pas recommandé.

Malgré l’absence de données suffisantes, le groupe d’experts reconnaît une place thérapeutique au lactulose (AMM avant 6 mois), au bisacodyl, au séné, au picosulfate de sodium, ainsi qu’à la paraffine liquide (mais risque d’effets indésirables potentiellement importants à long terme pour cette dernière). La dompéridone ne devrait pas être utilisée.

Attention : il ne faut pas négliger l’impact psychosocial potentiel de tous les traitements administrés par voie rectale. Les lavements, les suppositoires rectaux et l’irrigation transanale ont une place dans certaines situations, notamment si les autres traitements sont inefficaces, mais la décision d’y recourir doit être prise avec l’enfant et sa famille.

Enfin, les injections de toxine botulinique de type A ont un intérêt en cas de constipation réfractaire (à réaliser par une équipe spécialisée expérimentée).

Le groupe de travail recommande de fournir des explications visant à dédramatiser et à mieux faire comprendre la constipation, ainsi que des conseils concernant l’apprentissage de la propreté, lorsque cela est adapté au stade de développement de l’enfant. Les règles hygiénodiététiques sont primordiales : alimentation saine et équilibrée, avec des apports en eau et en fibres adaptés à l’âge, et pratique d’une activité physique.

Concernant les probiotiques, les méta-analyses regroupant les études sur ces compléments alimentaires (indépendamment des souches utilisées) n’ont pas montré de bénéfices significatifs versus placebo. Cependant, certains mélanges semblent avoir un effet favorable :

• un mélange probiotique contenant Lactobacillus acidophilus, Bifidobacterium longum et Streptococcus thermophilus ;

• une préparation synbiotique associant plusieurs probiotiques (Lactobacillus casei, Lactobacillus rhamnosus, Lactobacillus plantarum et Bifidobacterium lactis) et des prébiotiques (fibres, polydextrose, fructo-oligosaccharides et galacto-oligosaccharides). Les autres préparations ne disposent pas de données probantes suffisantes.

Un essai d’éviction du lait de vache pendant deux à quatre semaines peut être proposé en traitement adjuvant chez les enfants ne répondant pas au traitement conventionnel seul et lorsqu’une allergie aux protéines du lait de vache est suspectée.

La kinésithérapie du plancher pelvien (comprenant conseils, apprentissage de la défécation aux toilettes, exercices de relaxation et de respiration…) peut être prescrite, en complément des médicaments. Le groupe de travail suggère d’orienter vers un kinésithérapeute spécialisé les enfants d’au moins 6 ans chez lesquels une dyssynergie défécatoire est suspectée.

L’électrostimulation transcutanée abdominale, associée à des exercices des muscles du plancher pelvien (PFME), ainsi que la stimulation percutanée du nerf tibial, également associée à des PFME, peuvent être envisagées lorsque le traitement pharmacologique seul n’est pas suffisant.

Attention : les experts insistent sur le fait que les interventions comportementales ne doivent pas être utilisées isolément, mais en complément des médicaments. De même, le biofeedback ne devrait pas être proposé seul, mais intégré dans une stratégie plus globale de kinésithérapie du plancher pelvien.