Prescrire un AINS n’est jamais un acte anodin, ce doit être au contraire un acte réfléchi résultant d’une évaluation personnalisée de la balance bénéfices-risques prenant en compte l’indication, le terrain particulier du malade et ses traitements en cours.
Le nombre croissant de publications faisant état de la dangerosité cardiovasculaire et rénale des anti-­inflammatoires non stéroïdiens (AINS), les mises en garde réitérées1 de même que l’alerte de l’Agence nationale de sécurité du médicament en 2019 sur leur rôle aggravant en cas d’infection, lorsqu’ils sont utilisés dans la fièvre et la douleur,1 imposent, pour la sécurité des patients, de rappeler les bonnes règles de prescription de ces médicaments dont presque tous les effets indésirables sont dépendants de la dose.2-5 Ce texte n’aborde pas le sujet « AINS et grossesse ».
Les AINS regroupent l’ensemble des médicaments symptomatiques inhibiteurs de la synthèse des prostaglandines (v. tableau). C’est à ce mécanisme commun d’action qu’ils doivent l’essentiel de leurs propriétés et de leurs effets indésirables, les unes n’allant pas sans les autres. Ils comprennent, indépendamment de l’aspirine, inhibiteur sélectif de COX-1, seul AINS ayant une activité antithrombotique :
– les AINS dits « classiques » ou inhibiteurs non sélectifs inhibant la cyclooxygénase de type 1 (COX-1) et la COX-2 aux doses thérapeutiques qui partagent quatre propriétés : antipyrétique, antalgique, anti-inflammatoire et inhibition des fonctions plaquettaires et exposent en outre à des complications communes digestives, rénales, gynéco-obstétricales et à des réactions d’intolérance cutanéomuqueuses ;
– les inhibiteurs sélectifs de la COX-2 ou coxibs, qui se démarquent des précédents par l’absence d’effet anti­agrégant plaquettaire et une probable meilleure tolérance digestive.
Les AINS sont parmi les médicaments les plus prescrits en France en pratique courante, avec près de 54,6 millions de boîtes remboursées par le seul régime général de l’Assurance maladie en 2018,6 auxquelles il faut ajouter le nombre de boîtes vendues dans le cadre de l’automédication (ibuprofène, kétoprofène). Face à la banalisation de leur usage, il est impératif de rappeler que leurs indications les plus justifiées sont le traitement symptomatique au long cours des rhumatismes inflammatoires chroniques et le traitement symptomatique de courte durée des poussées aiguës des rhumatismes abarticulaires et des rhumatismes microcristallins. Ce n’est pas, en effet, parce que les AINS possèdent à la fois des propriétés antipyrétiques, antalgiques et anti-inflammatoires qu’ils doivent être considérés comme le traitement approprié de toutes les fièvres, de toutes les douleurs et de toutes les manifestations inflammatoires de l’organisme. Or leur propriété antalgique qui se manifeste déjà à des posologies faibles, de l’ordre de la moitié de la dose anti-­inflammatoire, a fait d’eux, pour nombre de prescripteurs et la majorité des patients, des antalgiques de première ligne dans le cadre du palier 1 de l’Organisation mondiale de la santé, aux dépens de produits comme le paracétamol pourtant mieux toléré par le tube digestif et le rein. Il en résulte une consommation abusive et dangereuse, en particulier chez la personne âgée, pour des durées de traitement souvent excessives et à des posologies souvent trop élevées. D’autant que les prescriptions d’AINS à des patients déjà en cours d’automédication par ce type de produits, même à faible dose, sont loin d’être exceptionnelles.
Toute prescription d’AINS est à risque pour le tube digestif, la fonction rénale et le système cardiovasculaire des patients, pour ne citer que les effets indésirables et les complications les plus fréquentes et les plus graves. Prescrire un AINS ne doit donc jamais être considéré comme un acte anodin, encore moins comme un acte de facilité face aux plaintes symptomatiques des patients. Ce doit être, au contraire, un acte mûrement réfléchi tenant compte de la nature de la maladie ou du symptôme à traiter mais aussi – et surtout – du terrain que représente chaque patient.7, 8 Car il n’existe pas de prescription standard d’AINS.

Principaux risques encourus par les patients

Tous les AINS exposent potentiellement aux mêmes types de complications. Les complications digestives, cardiovasculaires et rénales sont les plus fréquentes et potentiellement les plus graves. À noter que le retrait du marché de la sous-classe des pyrazolés (phénylbutazone) et la radiation de la prise en charge de l’indométacine par l’Assurance maladie en dehors du traitement des grands rhumatismes inflammatoires chroniques ont été de...

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