Les individus à haut risque (IHR) de développer un adénocarcinome pancréatique (AP) et justifiant un dépistage sont définis comme présentant, sur l’ensemble de leur vie, un risque relatif supérieur à 5 par rapport à la population générale, ou un risque cumulé supérieur à 5 %.
Le risque de développer un AP dans la population générale est de 0,5 à 1,3 % sur la vie1. On considère que 5 à 10 % des cancers du pancréas sont en lien avec une susceptibilité génétique, proportion qui peut monter jusqu’à 15 % si on prend en compte les cancers pancréatiques familiaux sans mutation identifiée. Les facteurs de risque identifiés sont environnementaux (tabagisme, diabète, obésité, pancréatite chronique, éthylisme chronique) et constitutionnels, c’est-à-dire en rapport avec une prédisposition familiale2,3. Il n’existe pas, à l’heure actuelle, de recommandation de dépistage de l’AP dans la population générale ou en cas de facteur de risque environnemental, en raison de son faible rendement.
En revanche, en cas de facteur de risque constitutionnel, le risque cumulé d’AP peut être supérieur à 5 % et il peut alors exister une indication à un dépistage. La définition de ces IHR et les modalités de leur dépistage sont établis dans les dernières recommandations du consortium d’experts CAPS (International Cancer of the Pancreas Screening), mises à jour en 20204.
Qui dépister ? Définition des IHR
Il existe trois catégories d’IHR.
Pancréatite héréditaire
La première catégorie correspond aux personnes ayant une pancréatite héréditaire en lien avec une mutation du gène PRSS1 (protéase à sérine 1, codant pour le trypsinogène cationique).
En effet, chez les individus porteurs d’une mutation constitutionnelle de PRSS1, le risque cumulé d’AP à 50, 60 et 75 ans est respectivement d’environ 10 %, 20 à 30 % et 50 à 70 %5. Tout porteur d’une telle mutation est donc considéré comme un IHR, indépendamment des antécédents familiaux d’AP.
Forme syndromique
La forme syndromique d’AP survient en cas de mutation constitutionnelle d’un gène connu pour favoriser la survenue d’un AP (syndrome de prédisposition héréditaire au cancer) et d’autres cancers.
Les gènes actuellement connus comme favorisant la survenue d’un AP sont ceux impliqués dans la réparation de l’ADN par recombinaison homologue ou voie BRCA (BRCA2, BRCA1, PALB2, ATM), du syndrome de Lynch (MLH1, MSH2, MSH6, PMS2) et les gènes impliqués dans le mélanome familial multiple (CDKN2A), le syndrome de Peutz-Jeghers (LKB1/SKT11), la polypose familiale adénomateuse (APC) et le syndrome de Li-Fraumeni (TP53) [tableau].
Le risque individuel de développer un AP chez les porteurs d’une mutation pathogène de l’un de ces gènes dépend du type de gène concerné et des antécédents familiaux. Sont donc considérés comme IHR :
tout porteur d’une mutation pathogène de CDKN2A ou de LKB1/SKT11, indépendamment des antécédents familiaux d’AP ;
tout porteur d’une mutation pathogène de l’un des autres gènes et ayant au moins un apparenté au premier degré atteint d’AP.
Agrégation familiale d’AP non syndromique
L’agrégation familiale d’AP non syndromique correspond à la présence de plusieurs cas d’AP dans une même branche familiale sans identification de mutation génétique responsable.
Il s’agit de la situation la plus fréquente (85 à 90 % des cas). Le risque individuel d’AP dépend alors du nombre d’apparentés atteints dans la même branche familiale (maternelle ou paternelle) et du degré de parenté avec ces apparentés atteints. Sont donc considérés comme IHR :
les individus ayant au moins trois apparentés atteints d’AP dans la même branche familiale, dont au moins un au premier degré,
les individus ayant un apparenté au premier degré atteint d’AP, qui a lui-même un apparenté au premier degré atteint d’AP.
Ces individus relèvent d’une indication de consultation en oncogénétique, à la recherche d’une mutation constitutionnelle d’un gène de prédisposition à l’AP. Idéalement, cette recherche génétique doit être réalisée chez un apparenté atteint d’AP.
À qui proposer le dépistage ?
En résumé, un dépistage de l’AP peut être proposé :
à tout individu porteur d’une mutation germinale pathologique des gènes PRSS1 (pancréatite chronique héréditaire), LKB1/STK11 (syndrome de Peutz-Jeghers) ou de CDKN2A (mélanome familial), indépendamment des antécédents familiaux. Le dépistage doit alors démarrer à partir de l’âge de 40 ans, ou bien dix ans avant l’âge de l’apparenté atteint d’AP le plus jeune dans la famille ;
à tout individu porteur d’une mutation germinale pathologique des gènes BRCA2, BRCA1, PALB2, ATM, MLH1, MSH2, MSH6 ou PMS2 et ayant au minimum un apparenté au 1er degré atteint d’AP. En pratique, cette recommandation s’étend aux gènes TP53 et APC, même sans preuve formelle. Le dépistage doit alors démarrer à partir de l’âge de 45 ans ou bien dix ans avant l’âge de l’apparenté atteint le plus jeune dans la famille ;
aux individus ayant au moins un apparenté au premier degré atteint d’AP, ayant lui-même un apparenté au premier degré atteint. Le dépistage doit alors démarrer à partir de l’âge de 50 ans ou bien dix ans avant l’âge de l’apparenté atteint le plus jeune dans la famille ;
aux personnes ayant au moins trois antécédents familiaux d’AP dont un au premier degré. Le dépistage doit alors démarrer à partir de l’âge de 50 ans ou bien dix ans avant l’âge de l’apparenté atteint le plus jeune dans la famille.
Ce dépistage pancréatique n’a de sens que chez des personnes volontaires et éligibles à une chirurgie pancréatique en cas d’identification d’une lésion précancéreuse. Ainsi, en pratique, le dépistage s’interrompt autour de l’âge physiologique de 75 à 80 ans.
Modalités du dépistage
L’objectif du dépistage est l’identification de lésions précancéreuses à haut risque de dégénérescence (tumeur intracanalaire papillaire et mucineuse [TIPMP] ou néoplasie intraépithéliale [PanIN] en dysplasie de haut grade) ou d’un AP au stade précoce, accessibles à une résection chirurgicale à visée curative.
Le dépistage de l’AP repose sur un dépistage annuel du diabète et une surveillance morphologique.
Les deux examens de référence sont l’imagerie par résonance magnétique (IRM) pancréatique (avec wirsungo-IRM, séquences de diffusion et injection dynamique de produit de contraste) et l’écho-endoscopie pancréatique réalisée sous anesthésie générale6. Ces deux examens sont complémentaires et sont opérateur-dépendants, justifiant leur réalisation en centre expert dans le cadre du dépistage.
Bien que le scanner permette un examen pertinent du pancréas, il est moins sensible que l’IRM et l’écho-endoscopie pour le dépistage ; de plus, il s’agit d’un examen irradiant dont la répétition fréquente n’est pas souhaitable dans ce contexte. Il est donc réservé à une situation de diagnostic (et non de dépistage), si des anomalies d’allure significative sont identifiées en IRM et/ou en écho-endoscopie.
Il est recommandé de réaliser l’IRM et l’écho-endoscopie de manière annuelle, mais elles peuvent être réalisées en alternance semestrielle. Toutefois, les modalités de la surveillance individuelle sont à moduler au cas par cas selon les constatations des différents examens et le profil de chaque patient.
Le dépistage de l’AP est lourd, coûteux, et sa rentabilité clinique est critiquable car un grand nombre d’individus doit être dépisté pour espérer identifier un patient ayant une forme curable de lésion pancréatique. Néanmoins, l’impact sur la survie globale est démontré tant chez les patients opérés d’une lésion précancéreuse en dysplasie de haut grade que chez ceux ayant un AP diagnostiqué au cours de la surveillance7. Enfin, il est associé à un impact psychologique non négligeable. Une prise en charge multidisciplinaire en centre expert est donc indispensable, incluant le suivi par un psychologue.
2. Barone E, Corrado A, Gemignani F, et al. Environmental risk factors for pancreatic cancer: An update. Arch Toxicol 2016;90(11):2617‑42.
3. Ryan DP, Hong TS, Bardeesy N. Pancreatic adenocarcinoma. N Engl J Med 2014;371(22):2140‑1.
4. Goggins M, Overbeek KA, Brand R, et al. Management of patients with increased risk for familial pancreatic cancer: Updated recommendations from the International Cancer of the Pancreas Screening (CAPS) Consortium. Gut 2020;69(1):7‑17.
5. Rebours V, Boutron-Ruault MC, Schnee M, et al. Risk of pancreatic adenocarcinoma in patients with hereditary pancreatitis: A national exhaustive series. Am J Gastroenterol 2008;103(1):111‑9.
6. Lorenzo D, Rebours V, Maire F, et al. Role of endoscopic ultrasound in the screening and follow-up of high-risk individuals for familial pancreatic cancer. World J Gastroenterol 2019;25(34):5082‑96.
7. Dbouk M, Katona BW, Brand RE, et al. The multicenter cancer of pancreas screening study: Impact on stage and survival. JCO 2022;40(28):3257‑66.
