Dépistage du CMV : que faire selon les résultats ?

En France, près de la moitié de la population a déjà été en contact avec le CMV. Le virus se transmet principalement par contact avec les liquides biologiques (urine, salive, larmes…), notamment des jeunes enfants. L’infection est la plupart du temps asymptomatique et sans gravité. Toutefois, lorsqu’elle est contractée dans les deux mois précédant le début de la grossesse ou durant le premier trimestre, il y a un risque de séquelles pour le fœtus : perte auditive neurosensorielle unilatérale ou bilatérale, symptômes neurologiques, troubles du neurodéveloppement et/ou de l’équilibre.

Après s’être prononcée en faveur du dépistage systématique du CMV, la HAS indique dans ces nouvelles recos la conduite à tenir en fonction des résultats.

Pour rappel, le dépistage du CMV est recommandé uniquement chez les femmes dont le statut sérologique est inconnu ou négatif. En effet, en cas d’infection préalable, la sérologie est inutile car on ne dispose d’aucun test biologique capable de mettre en évidence les réinfections.

Une première sérologie est à réaliser idéalement en période pré-conceptionnelle, y compris dans le cadre d’une PMA :

• en cas de résultat négatif (IgM-, IgG- : patiente jamais exposée au virus) : renouveler le dépistage dès le début de la grossesse puis toutes les 4 semaines, pendant le premier trimestre, si possible dans le même laboratoire. La dernière sérologie doit être réalisée entre 13 + 0 et 14 + 0 SA ;

• une sérologie positive (IgM-, IgG+) indique une infection par le passé : aucun suivi supplémentaire n’est recommandé pendant la ou les grossesses futures ;

• si la sérologie évoque une infection récente (IgM+, IgG- puis IgM+, IgG+ lors d’un deuxième prélèvement 5 à 10 jours plus tard ou PCR CMV positive ou IgG+, IgM+/équivoque et avidité des IgG faible) : le projet de grossesse doit être reporté de 2 mois (sans contrôle sérologique ni PCR ultérieure).

Si la sérologie n’a pas été réalisée avant le début de la grossesse ou que celle-ci s’est avérée négative, elle est à effectuer le plus tôt possible et avant 14 SA. Au-delà de ce terme, le dépistage n’est pas recommandé (le risque de séquelles fœtales est quasi nul lorsque l’infection est contractée après le premier trimestre).

En parallèle de ces recommandations, la HAS propose des modifications des conditions d’inscription sur la nomenclature des actes de biologie médicale (actualisations d’indications, modification de conditions de réalisation, radiation d’acte obsolète) afin de garder une cohérence entre les examens déjà remboursés et ceux désormais recommandés.

L’annonce d’une primo-infection à CMV, survenue dans les deux mois avant la grossesse ou au cours du premier trimestre, doit faire l’objet d’une consultation dédiée afin de discuter de la prise en charge. Le médecin doit se mettre en lien avec une équipe experte, notamment un Centre pluridisciplinaire de diagnostic prénatal (CPDPN) ou un centre référent (fédération française des réseaux de santé en périnatalité).

Un traitement antiviral par valaciclovir est à instaurer le plus tôt possible, après une décision partagée avec la femme, à la dose de 8 g/j (en 4 prises) jusqu’au résultat de l’amniocentèse, pour réduire le risque de transmission du CMV au fœtus. Les données disponibles ne montrent pas de signal de tératogénicité.

« Le valaciclovir, hors AMM dans cette indication, sera prescrit sur le fondement d’un cadre de prescription compassionnelle en cours de rédaction à l’ANSM », précise la HAS. Il pourra ainsi être prescrit par tout médecin, généraliste ou spécialiste, en ville ou à l’hôpital (dans un deuxième temps aussi par les sage-femmes), en mentionnant sur l’ordonnance : « prescription au titre d’un accès compassionnel en dehors du cadre d’une autorisation de mise sur le marché ».

Certaines précautions doivent y être associées : assurer une bonne hydratation (2 L d’eau/j), surveiller la fonction rénale (créatininémie et calcul du DFG) durant la première semaine de traitement puis tous les 15 jours ; informer les patients de la nécessité de consulter rapidement devant une éruption cutanée.

En cas de refus ou de contre-indication au valaciclovir, la prise en charge doit être discutée avec le CPDPN.

Chez les femmes diagnostiquées primo-infectées, la HAS recommande de proposer une amniocentèse le plus tôt possible à partir de 18 SA, afin de rechercher la présence du virus chez le bébé (après information claire sur les bénéfices et risques de cette technique). En cas de résultat négatif, interrompre le valaciclovir et reprendre un suivi obstétrical classique ; si positif, poursuivre le suivi de grossesse avec le CPDPN.

En cas de refus de l’amniocentèse, le valaciclovir est arrêté à 18 SA en raison des incertitudes sur son bénéfice en l’absence de diagnostic pour le fœtus ; le suivi est discuté en CPDPN.

Une première infection à CMV ne protégeant pas d’une réinfection, la HAS recommande de sensibiliser précocement et systématiquement toutes les femmes ayant un projet de grossesse ou enceintes, quel que soit leur statut sérologique, aux mesures d’hygiènes préventives. Celles-ci visent principalement à éviter le contact avec la salive, les larmes, les sécrétions nasales et l’urine des jeunes enfants, sources majeures d’infection (encadré). Elles doivent être appliquées a fortiori chez les personnes travaillant au contact de jeunes enfants.

• Informer toutes les femmes dès le projet de grossesse et quel que soit leur statut sérologique sur l’infection à CMV, ses risques et mesures de prévention.

• Réaliser une sérologie le plus tôt possible dès le projet de grossesse puis pendant le premier trimestre et avant 14 SA, uniquement chez les femmes séronégatives ou de statut inconnu.

• Lors du premier trimestre, répéter la sérologie toutes les 4 semaines, avec une dernière analyse entre 13 + 0 et 14 + 0 SA.

• En cas de primo-infection à CMV confirmée, une consultation dédiée doit être organisée pour discuter du traitement précoce par valaciclovir et assurer l’orientation vers une équipe experte.

• Informer sur l’intérêt de l’amniocentèse, proposée à partir de 18 SA.