Dermatite séborrhéique : quels traitements ?

La prévalence de la dermatite séborrhéique varie entre 1 et 3 % en France. Elle survient dans les zones riches en glandes sébacées, mais le rôle du sébum n’a pas été clairement démontré (il n’a pas été retrouvé de différence dans les acides gras de la surface cutanée entre patients atteints de dermatite séborrhéique et témoins).

L’implication des Malassezia , levures lipophiles saprophytes de la peau humaine, est suspectée (effet pro-inflammatoire), mais il n’y a pas non plus de relation entre la gravité de la maladie et la densité de la flore levurique. Cependant, l’efficacité des traitements antifongiques est un argument fort en faveur de son rôle.

Cette dermatose évolue par poussées fréquentes, avec parfois une exacerbation pendant l'hiver et les périodes de stress ; entre les poussées, les lésions régressent sans séquelles.

Certains facteurs aggravants sont connus : immunosuppression – en particulier liée au VIH –, certaines maladies neurologiques (Parkinson et syndromes extrapyramidaux iatrogènes), alcoolisme chronique, pancréatite chronique et carcinomes des voies aérodigestives supérieures. Il faut y penser devant des formes profuses.

Forme la plus fréquente, elle touche majoritairement les jeunes adultes (18 - 40 ans), avec une forte prédominance masculine, évoluant par poussées. Elle se manifeste par des plaques érythémateuses recouvertes de petites squames grasses (cf. figure), localisées sur la zone centrofaciale du visage (menton, ailes du nez), mais également sur les sourcils, la glabelle, la barbe et la lisière du cuir chevelu. Une atteinte palpébrale est également possible dans les formes étendues.

L’atteinte du scalp (la plus fréquente +++) peut être isolée ou associée à celle du visage et se présente sous la forme de multiples petites squames du cuir chevelu, sur un fond parfois légèrement érythémateux. Les lésions sont en général asymptomatiques, mais une sensation de prurit ou de brûlure est parfois décrite. Dans les formes sévères, on peut observer de larges squames adhérentes, engainant les cheveux avec un aspect de « fausse teigne amiantacée », associées souvent à un prurit. L’atteinte du tronc est plus rare, avec des plaques annulaires ou circinées érythématosquameuses, essentiellement au niveau de la région préthoracique.

Les formes sévères et étendues touchent surtout les patients atteints de maladie de Parkinson ou infectés par le VIH, ceux traités pour des carcinomes des voies aérodigestives supérieures et les alcooliques chroniques.

La dermite séborrhéique infantile, précoce, touche surtout le nourrisson entre 2 semaines et 3 mois (cf. figure), puis disparaît de manière spontanée. Elle se caractérise par des plaques érythématosquameuses bien limitées du visage et des croûtes jaunes du cuir chevelu (« croûtes de lait »). Une dermatite du siège et des squames grasses des plis axillaires est également possible. Rarement, elle peut être étendue réalisant l’érythrodermie de Leiner-Moussous.

La dermatite séborrhéique et le psoriasis dans sa forme séborrhéique (sébopsoriasis) ont une présentation clinique très proche. Seules les atteintes extrafaciales (coudes, genoux, région lombaire, etc.) peuvent permettre de distinguer les deux entités.

Le diagnostic différentiel avec la dermatite atopique est difficile lorsque cette dernière ne persiste qu’à la région cervicofaciale. D’autant plus qu’elle est souvent précédée d’une dermite séborrhéique.

Il ne faut pas confondre cette dermatose avec la rosacée : lorsque cette dernière touche le visage, elle se manifeste d’abord par un érythème, des papules et des papulopustules mais pas par une desquamation. Attention tout de même : les patients peuvent avoir à la fois une dermatite séborrhéique et une rosacée.

Les traitements de la dermite séborrhéique sont nombreux, pour la plupart dirigés contre les levures Malassezia et/ou l’inflammation, avec des efficacités et des taux de rechutes variables. Il faut informer le patient sur la bénignité de sa maladie et sur le fait que le traitement est uniquement suspensif.

Pour la forme du cuir chevelu, les shampooings sont efficaces pour contrôler les pellicules :

• en cas d’atteinte modérée à sévère : antifongiques imidazolés (ex : kétoconazole 2 %) ou ciclopirox olamine ; traitement d’attaque (2 fois par semaine pendant 1 mois), suivi d’une phase d’entretien (1 fois par semaine, ou tous les 15 jours) ;
• en cas d’atteinte légère : shampoings à base de pyréthrine de zinc, de piroctone olamine ou de sulfure de sélénium.

Dans les formes sévères très squameuses, on peut appliquer, avant le shampoing traitant, des kératolytiques à base d’urée ou d’acide salicylique.

Pour les lésions du visage, on associe : toilette avec pain surgras + kétoconazole 2 % en gel sachet – dose ou ciclopirox olamine 1 % en crème ; 2 fois/jour pendant 1 mois, puis traitement d'entretien.

En cas de poussée très inflammatoire, si les antifongiques ne sont pas suffisants, un dermocorticoïde d’activité moyenne peut être ajouté pendant quelques jours en début de traitement (1 application/j). Les dermocorticoïdes ont un effet rapide, mais leur utilisation doit être limitée en raison des effets rebond et des effets indésirables (télangiectasie, atrophie, folliculite, acné, vergetures).

Les traitements systémiques (itraconazole, fluconazole, terbinafine) sont réservés à de très rares formes particulièrement invalidantes et profuses, résistant aux topiques (sur avis dermatologique).

Pour la dermatite séborrhéique du nourrisson, des soins d’hygiène habituels avec un syndet suffisent en général, en évitant les produits détergents irritants. Dans les formes très étendues, les traitements locaux cités plus haut peuvent être utilisés.

Chez la femme enceinte, il faut éviter les corticoïdes ainsi que les produits contenant du kétoconazole, sulfure de sélénium ou de l'acide salicylique.