Le devenir à long terme des enfants nés prématurés est l’un des principaux enjeux de la néonatologie. En France, alors qu’elle ne représente que 7 % des naissances, la prématurité est la première cause de décès néonatal et elle est responsable de la moitié des handicaps d’origine périnatale. La sensibilisation des professionnels de santé aux difficultés développementales auxquelles sont exposés les enfants prématurés est essentielle. Elle fait partie des éléments indispensables à l’optimisation du parcours de soins de ces enfants.
Amélioration de la survie sans morbidité
Avant le début de la néonatologie, dans les années 1950, la survie des enfants avec un poids de naissance de moins de 1 500 g était rare, qu’il s’agisse d’enfants hypotrophes ou prématurés. À partir des années 1950, la mortalité de ces enfants a reculé de façon majeure au sein des pays développés, grâce à trois grands progrès : l’introduction de la ventilation mécanique invasive dans les années 1960, l’apparition du surfactant exogène dans les années 1980, puis la généralisation de la corticothérapie anténatale dans les années 1990.
Les dernières données nationales sur la mortalité des enfants nés prématurés datent de 2020 (lire « Prématurité : définitions, épidémiologie et prévention », page 266). La cohorte EPIPAGE 2 (Étude épidémiologique sur les petits âges gestationnels) a montré une amélioration de la survie sans morbidité entre les résultats nationaux précédents, qui dataient de 1997 et de 2011.2 Parmi les enfants nés prématurés, la population de ceux nés avant 25 semaines d’aménorrhée (SA) constitue une population particulièrement fragile pour laquelle il n’y a pas eu d’évolution significative au cours de cette période.2 Des travaux plus récents menés dans d’autres pays à haut niveau de soin montrent néanmoins que la survie des enfants les plus immatures aurait augmenté au cours des années 2010.3
Fréquentes anomalies du développement neurologique
Avec l’amélioration de la survie des enfants prématurés, leur devenir à long terme est devenu le principal enjeu. Les anomalies du développement neurologique sont, en effet, fréquentes chez ces enfants.
Trajectoire développementale globale
À l’âge de cinq ans et demi, plus de 3 000 enfants participant à la cohorte EPIPAGE 2 ont bénéficié d’une évaluation neuropsychologique.
L’absence de difficulté était définie comme l’absence de paralysie cérébrale, de déficit auditif ou visuel, de déficit cognitif, de trouble développemental de la coordination ou de trouble du comportement. Près de 34 % des enfants nés entre 24 et 26 SA, 46 % de ceux nés entre 27 et 31 SA et 55 % de ceux nés entre 32 et 34 SA n’avaient pas de difficultés.
À l’inverse, 27,7 % des enfants nés entre 24 et 26 SA, 18,7 % de ceux nés entre 27 et 31 SA et 9,6 % de ceux nés entre 32 et 34 SA rencontraient des difficultés modérées ou sévères (tableau). Celles-ci pouvaient correspondre à une marche instable ou nécessitant une aide, voire à une incapacité à marcher, à une acuité visuelle binoculaire inférieure à 3 dixièmes, à un déficit auditif supérieur à 40 dB non corrigé ou encore à un quotient intellectuel bas (inférieur à - 2 DS).
Ces résultats montrent que plus les enfants naissent prématurés, plus le risque de difficultés développementales est élevé, sans que les enfants avec une prématurité modérée (nés après 32 SA) n’en soient toutefois exempts.
Troubles neurodéveloppementaux les plus fréquents
Paralysie cérébrale, troubles de la coordination, troubles du développement intellectuel, troubles du spectre de l’autisme et troubles spécifiques des apprentissages sont particulièrement fréquents.
Paralysie cérébrale
La paralysie cérébrale ne fait pas réellement partie des troubles neurodéveloppementaux, bien qu’elle en partage les facteurs de risque. Il s’agit d’un « trouble moteur permanent secondaire à une lésion cérébrale, non évolutive, survenue avant l’âge de deux ans sur un cerveau en développement (cerveau immature) ».4 La paralysie cérébrale est la première cause de handicap moteur de l’enfant. La prévalence de cette pathologie en Europe est de 1,8 ‰.5 La prématurité en est le premier facteur de risque, avec un rôle très fort de l’âge gestationnel. Dans l’étude EPIPAGE 2, son incidence à l’âge de cinq ans et demi était de 12,4 % pour une naissance entre 24 et 26 SA, de 5,9 % entre 27 et 31 SA et de 2,4 % entre 32 et 34 SA.6 Par rapport aux données précédentes qui dataient de 1997, l’étude EPIPAGE 2 montre une diminution de l’incidence de la paralysie cérébrale associée à la prématurité.6
Trouble développemental de la coordination
Le trouble développemental de la coordination correspond à des déficits dans l’acquisition et l’exécution de la coordination motrice.7 Dans l’étude de cohorte suédoise EXPRESS, à six ans et demi, 37,1 % des enfants nés avant 27 SA en étaient atteints, contre 5,5 % des enfants nés entre 37 et 41 SA.8 Le nombre d’enfants prématurés diagnostiqués pour des troubles moteurs hors paralysie cérébrale aurait augmenté ces dernières décennies,9 probablement en lien avec une diminution du taux de paralysie cérébrale, permettant de démasquer les autres atteintes motrices moins sévères.
Trouble du développement intellectuel
Bien qu’il ne permette pas à lui seul de définir le trouble du développement intellectuel, le quotient intellectuel est souvent utilisé dans les études épidémiologiques. Dans la cohorte EPIPAGE 2, le quotient intellectuel moyen était d’autant plus faible que l’âge gestationnel était bas. Le quotient intellectuel était ainsi de 89,6, 93,6 et 97,3 à respectivement 24 - 26 SA, 27 - 31 SA et 32 - 34 SA. Parmi les enfants de l’échantillon de référence nés à terme, il était de 105,9.6
Troubles du spectre de l’autisme
Les enfants nés prématurés sont particulièrement à risque de troubles du spectre de l’autisme. Une méta-analyse internationale publiée en 2017 montrait qu’une naissance avant 36 SA augmentait de 30 % le risque de développer un trouble du spectre de l’autisme durant l’enfance.10 Dans une étude de cohorte portant sur plus de 4 millions d’enfants nés en Suède, l’incidence des troubles du spectre de l’autisme était ainsi de 6,1 % pour un terme de naissance entre 22 et 27 SA, de 2,6 % entre 28 et 33 SA, de 1,9 % entre 34 et 36 SA, de 1,6 % entre 37 et 38 SA et de 1,4 % entre 39 et 41 SA.11
Troubles spécifiques des apprentissages
Dans l’étude de cohorte britannique EPICure, chez les enfants nés avant 26 SA, le risque de troubles spécifiques des apprentissages à onze ans était 7,5 fois plus important que pour les enfants nés à terme. Les troubles spécifiques des apprentissages avec déficit du calcul semblaient particulièrement fréquents : leur prévalence était de 12 % chez les enfants prématurés, contre 1 % chez les enfants contrôles nés à terme. À l’inverse, les troubles spécifiques des apprentissages avec déficit de la lecture ne semblaient pas différer entre les deux populations : la prévalence était de 2 % dans les deux groupes. 12
Interventions de soutien au développement
Une autre façon indirecte d’évaluer le devenir des enfants nés prématurés est d’analyser les interventions mises en place pour soutenir leur développement. Les consultations avec un psychologue, un orthoptiste, un orthophoniste, un kinésithérapeute ou un psychomotricien sont fréquentes durant les premières années de vie pour ces enfants.
Dans la cohorte EPIPAGE 2, à l’âge de cinq ans et demi, 51,9 %, 33,3 % et 25,6 % des enfants nés à respectivement entre 24 et 26 SA, 27 et 31 SA, et 32 et 34 SA avaient consulté au moins deux fois l’un de ces professionnels dans les douze derniers mois.
Chez les enfants nés à terme, ils étaient 24,7 %. L’une des limites de cette approche est toutefois le sous-diagnostic des difficultés développementales chez les enfants, en particulier en cas de prématurité modérée, qui pourrait conduire à une mise en place suboptimale des soutiens au développement.
Intégration scolaire
L’intégration scolaire permet d’approcher l’impact de la prématurité et des difficultés développementales sur l’intégration sociale des enfants. Si quasiment la totalité des enfants de la cohorte EPIPAGE 2 était scolarisée à l’âge de cinq ans et demi, tous ne bénéficiaient pas du même parcours.
Une scolarisation en classe ordinaire sans soutien spécifique concernait ainsi, pour les naissances entre 24 et 26 SA, 27 et 31 SA, et 32 et 34 SA, respectivement 72,7 %, 86 % et 93,3 % des enfants, contre 97,3 % des enfants nés à terme.
Facteurs associés au pronostic neurologique
Au sein d’un groupe d’enfants né avec le même âge gestationnel, il existe une grande hétérogénéité du pronostic neurologique. Certains enfants qui cumulent plusieurs facteurs de risque de troubles neurodéveloppementaux en lien avec leur parcours nécessitent une vigilance accrue.
Le sexe masculin est associé à des difficultés développementales dans les différentes études portant sur la prématurité.6
C’est également le cas du petit poids pour l’âge gestationnel.6
La valeur du périmètre crânien en lien avec le poids de naissance semble être un marqueur particulièrement intéressant. Comparé aux enfants prématurés ayant un périmètre crânien et un poids de naissance concordants supérieur à - 1 DS sur les courbes de référence, ceux ayant un périmètre crânien inférieur à - 1 DS auraient un risque augmenté de trouble développemental de la coordination, et ce quelle que soit la valeur du poids de naissance.13 L’association avec un poids de naissance inférieur à - 1 DS augmenterait encore davantage le risque de trouble développemental de la coordination et exposerait à un risque de déficit cognitif à long terme.13
Le parcours néonatal des enfants prématurés est parfois complexe, avec la survenue de nombreux événements médicaux pendant le séjour hospitalier. Les lésions cérébrales sont au premier plan.
Les hémorragies intraventriculaires de haut grade sont une complication rare mais sévère de la grande prématurité qui peut apparaître précocement (lire « Spécificités de prise en charge du prématuré » page 269). Elles sont associées à des trajectoires dévoppementales défavorables, et en particulier à la survenue d’une paralysie cérébrale ou d’un déficit cognitif.14
La leucomalacie kystique périventriculaire est un autre type de lésion cérébrale atteignant la substance blanche, associée de façon très importante à des déficits moteurs.15
Les pathologies néonatales affectant le développement ne se limitent toutefois pas aux lésions cérébrales.
Les pathologies digestives, telles que les perforations iléales ou l’entérocolite ulcéronécrosante (lire le Focus « Entérocolite ulcéronécrosante » page 276), pourraient aussi être associées à un retard de développement.16
La dysplasie bronchopulmonaire est définie par la persistance d’un support ventilatoire à 36 SA. Elle correspond à des anomalies de l’alvéolisation et de la vascularisation pulmonaire en lien avec l’immaturité pulmonaire (lire « Prise en charge respiratoire initiale du prématuré » page 277). Elle est associée à des difficultés développementales de tous grades et à une augmentation de la consommation de soins à cinq ans et demi. Le trouble développemental de la coordination, les troubles du comportement et les déficits cognitifs sont plus fréquents chez les enfants qui en sont atteints.17
Un autre élément associé au développement des enfants est l’environnement socio-économique familial.6 Il s’agit d’un facteur prépondérant observé dans l’ensemble des études. Il n’est toutefois pas propre aux enfants prématurés, même si sa place semble particulièrement importante dans cette population d’enfants déjà à risque de difficultés développementales.
Optimiser les parcours de soins
Au total, les difficultés de développement sont fréquentes chez les enfants prématurés. Les professionnels de santé suivant ces enfants doivent y être sensibilisés afin d’optimiser les parcours de soins et d’améliorer l’accompagnement des enfants et des familles (lire « Sortie et suivi d’un prématuré » page 286).
2. Ancel PY, Goffinet F, Kuhn P, et al. Survival and morbidity of preterm children born at 22 through 34 weeks’ gestation in France in 2011: Results of the EPIPAGE-2 cohort study. JAMA Pediatr 2015;169(3):230-8.
3. Norman M, Hallberg B, Abrahamsson T, et al. Association between year of birth and 1-year survival among extremely preterm infants in Sweden during 2004-2007 and 2014-2016. JAMA 2019;321(12):1188‑99.
4. Dinomais M, Hertz-Pannier L, Nguyen The Tich S. Réorganisation du cortex sensorimoteur dans le cadre de la paralysie cérébrale unilatérale : Apports des neurosciences. Mot Cerebrale Readapt Neurol Dev 2014;35(1):3‑14.
5. Sellier E, Platt MJ, Andersen GL, et al. Decreasing prevalence in cerebral palsy: A multi-site European population-based study, 1980 to 2003. Dev Med Child Neurol 2016;58(1):85‑92.
6. Pierrat V, Marchand-Martin L, Marret S, et al. Neurodevelopmental outcomes at age 5 among children born preterm: EPIPAGE-2 cohort study. BMJ 2021;373:n741.
7. Crocq MA, Guelfi JD. DSM-5. Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux. 5e éd. Issy-les-Moulineaux: Elsevier Masson, 2015.
8. Bolk J, Farooqi A, Hafström M, et al. Developmental coordination disorder and its association with developmental comorbidities at 6.5 years in apparently healthy children born extremely preterm. JAMA Pediatr 2018;172(8):765‑74.
9. Spittle AJ, Cameron K, Doyle LW, et al. for the Victorian Infant Collaborative Study Group. Motor impairment trends in extremely preterm children: 1991–2005. Pediatrics 2018;141(4):e20173410.
10. Wang C, Geng H, Liu W, et al. Prenatal, perinatal, and postnatal factors associated with autism. Medicine (Baltimore) 2017;96(18):e6696.
11. Crump C, Sundquist J, Sundquist K. Preterm or early term birth and risk of autism. Pediatrics 2021;148(3):e2020032300.
12. Johnson S, Strauss V, Gilmore C, et al. Learning disabilities among extremely preterm children without neurosensory impairment: Comorbidity, neuropsychological profiles and scholastic outcomes. Early Hum Dev 2016;103:69‑75.
13. Guellec I, Brunet A, Lapillonne A, et al. Birth weight and head circumference discordance and outcome in preterms: Results from the EPIPAGE-2 cohort. Arch Dis Child 2024;109(6):503‑9.
14. Treluyer L, Chevallier M, Jarreau PH, et al. Intraventricular hemorrhage in very preterm children: Mortality and neurodevelopment at age 5. Pediatrics 2023;151(4):e2022059138.
15. Gotardo JW, de Freitas Valle Volkmer N, Stangler GP, et al. Impact of peri-intraventricular haemorrhage and periventricular leukomalacia in the neurodevelopment of preterms: A systematic review and meta-analysis. PloS One 2019;14(10):e0223427.
16. Butler V, Treluyer L, Patkai J, et al. Mortality and neurodevelopmental outcomes at 2 years’ corrected age of very preterm infants with necrotising enterocolitis or spontaneous intestinal perforation: The EPIPAGE-2 cohort study. Eur J Pediatr 2024;183(9):4019‑28.
17. Tréluyer L, Nuytten A, Guellec I, et al. Neurodevelopment and healthcare utilisation at age 5–6 years in bronchopulmonary dysplasia: An EPIPAGE-2 cohort study. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2023;109(1):26-33.
