Diagnostic de maladie cœliaque : des nouveautés !

Entéropathie inflammatoire chronique auto-immune de l’intestin grêle induite par l’ingestion de gluten – complexe protéique insoluble du grain des céréales vraies (famille des poacées) –, la maladie cœliaque (MC) voit son incidence augmenter, avec une prévalence de 0,8 % en Europe. Alors qu’elle reste sous-diagnostiquée, occasionnant une errance diagnostique importante, les médecins sont parfois sous-informés sur le polymorphisme clinique de la maladie (formes asymptomatiques ou peu symptomatiques, présence de signes atypiques extradigestifs : anomalies de l’émail dentaire, ostéoporose, anémie, infertilité, fatigue, aphtes fréquents, etc.).

De plus, depuis la publication des dernières guidelines de l’ESsCD en 2019, des avancées scientifiques significatives ont émergé dans le diagnostic de la MC chez l’adulte. Publiée le 26 septembre 2025 dans United European Gastroenterology Journal, une mise à jour de ces préconisations clarifie le dépistage, la démarche et les critères diagnostiques de la MC. Qu’en retenir en médecine générale ?

Tout d’abord, les recos précisent la population à dépister, avec quelques ajouts par rapport à 2019 (indiquée en tableau 1).

Pour la première fois, les recos européennes envisagent un diagnostic sans biopsie chez l’adulte dans certaines conditions : âge  45 ans ayant un niveau élevé d’anticorps IgA anti-TG2 [≥ 10 LSN] en l’absence de drapeaux rouges (cf. ci-dessous).

Dans les autres cas, la référence reste l’histologie après biopsies duodénales (plus précisément : 4 biopsies du duodénum distal [D2] et 2 biopsies du bulbe duodénal [D1]). Leur évaluation histologique se fait suivant la classification modifiée de Marsh. Des lésions histologiques Marsh 2 ou 3 (stade des atrophies villositaires, caractéristiques de la MC) associées à une sérologie spécifique positive (anticorps anti-TG2, anti-PGD ou IgA anti-EMA) permettent de confirmer le diagnostic de MC.

La sérologie à réaliser initialement change légèrement. Les anticorps IgA anti-TG2 restent le premier test proposé en dépistage de la MC, à réaliser simultanément avec un dosage des IgA totales (pour exclure le déficit en IgA) lorsque le patient a une alimentation contenant du gluten.

Cela suppose de réinstaurer le gluten avec au moins 3 g/j pendant 6 semaines chez les patients à haplotype HLA-DQ2 ou HLA-DQ8 ayant déjà initié d’eux-mêmes un régime sans gluten.

L’utilisation en routine des anticorps IgA anti-EMA, test laborieux et peu disponible, n’est plus recommandée. Ce test est à réserver aux cas complexes (patients atteints d’autres maladies auto-immunes ou hépatiques) en raison de sa haute spécificité.

Chez des patients déficients en IgA, une MC peut être dépistée par la sérologie des IgG (anticorps IgG anti-TG2 ou anti-PGD). Toutefois, les IgG sont moins spécifiques que les IgA et en cas de signes de malabsorption suggérant une MC, une endoscopie digestive haute doit être menée quelle que soit le résultat du dosage.

Enfin, les auteurs précisentle rôle du typage de HLA-DQ2/8 – des haplotypes HLA retrouvés chez > 99 % des patients atteints de MC – dans le dépistage et le diagnostic. Il ne doit pas être utilisé initialement ni en routine, mais seulement en cas d’incertitude diagnostique dans des cas complexes : atrophies villositaires séronégatives, histologie normale séropositive, suspicion de MC chez une personne déjà sous régime sans gluten, certaines personnes à risque [cf. tableau 2]).

Si la sérologie négative, on peut exclure la MC, sauf en cas de suspicion clinique forte (dans ce cas, référer à un gastroentérologue).

Dans le cas d’atrophies villositaires séronégatives, Il faut d’abord exclure les autres causes possibles à ces lésions (entérites virales ou bactériennes, tuberculose, giardiose, sprue tropicale, causes iatrogènes [AINS, sartans, méthotrexate, colchicine, chimiothérapie, entérite radique, inhibiteurs de points de contrôle immunitaire], lymphoprolifération, maladie de Crohn, entéropathie auto-immune, amylose, sida, entéropathie auto-immune, réaction du greffon contre l’hôte, etc.). Après cette exclusion, un diagnostic de MC est possible chez les personnes aux haplotypes HLA-DQ2/8 et repose sur la réponse clinique et histologique à un régime sans gluten.

En cas de niveau d’anticorps anti-TG2 ≥ 10 LSN confirmé par un deuxième prélèvement chez les adultes  45 ans sans drapeaux rouges (hématochézie, dysphagie, signes d’obstruction), le spécialiste peut diagnostiquer la MC sans biopsie sur la seule base de la sérologie.

Dans les autres cas de sérologie positive, une endoscopie digestive haute est menée pour réaliser les 6 biopsies duodénales requises pour le diagnostic.

Si l’histologie est normale et que la sérologie positive persiste, le diagnostic de MC ne peut être posé – mais les personnes concernées qui sont aussi positives au typage HLA-DQ2/8 peuvent être classées comme ayant une MC potentielle : cette condition peut rester stable, régresser ou progresser vers une MC. Une revue systématique publiée en 2024 dans Gut indique que 88 % des personnes ayant une MC potentielle améliorent leurs symptômes avec une alimentation sans gluten. Un tiers des MC potentielles dégénèrent en MC avec une alimentation normale, tandis qu’un autre tiers atteint la normalisation sérologique.

Les recos précisent également que, prises seules, l’amélioration des symptômes après éviction du gluten ou leur exacerbation après sa réintroduction ont une valeur prédictive très faible pour la MC, et ne suffisent pas à poser un diagnostic.

Enfin, on peut considérer une hypersensibilité au gluten non cœliaque chez les patients ayant des symptômes intestinaux et/ou extra-intestinaux reproductibles liés au gluten, dont l’histologie, les tests sérologiques de dépistage de la MC et les tests d’allergie au blé sont normaux lorsqu’ils suivent un régime contenant du gluten et après exclusion des principaux troubles gastro-intestinaux.

Les auteurs répondent à certaines questions que peuvent se poser les professionnels au vu de récents progrès techniques, avec le développement de nouveaux tests de dépistage rapides au chevet du patient ainsi que de tests IgA anti-TG2 sans prélèvement sanguin (prélèvements salivaires ou fécaux). Ces tests restent de faibles sensibilité et spécificité, et leur utilisation est déconseillée.

Pour les experts, les nouvelles techniques endoscopiques avancées ne peuvent pas remplacer la biopsie et l’histopathologie dans le diagnostic de MC – ce qui n’empêche qu’elles peuvent améliorer l’évaluation de la muqueuse et limiter les biopsies inutiles.

Les nouvelles lignes directrices sont présentées dans le tableau 2 sous forme de réponses à des questions cliniques, et associées à leur niveau de recommandation et à leur niveau de preuves.