L’Agence nationale de sécurité du médicament recommande de préférer les anticoagulants oraux directs (AOD) [apixaban, dabigatran et rivaroxaban] aux antagonistes de la vitamine K (AVK), et parmi les AVK elle préconise de prescrire la warfarine (Coumadine) plutôt que la fluindione (Previscan) et l’acénocoumarol (Sintrom), en raison de sa meilleure tolérance. Une étude française a montré récemment le bénéfice du rivaroxaban par rapport aux AVK même chez les patients très âgés. Malgré cela, des réticences à prescrire les AOD persistent chez les médecins et parfois chez les patients, et 10 à 25 % des patients qui devraient être anticoagulés par un AOD continuent à être traités par AVK.
Cela étant, les AVK gardent encore des indications réservées, en particulier chez les patients valvulaires (valvulopathies rhumatismales et prothèses valvulaires mécaniques) et ceux atteints d’un syndrome des antiphospholipides. En revanche, chez les patients atteints de cancer, la place relative des AOD et des AVK n’est pas, à ce jour, clairement définie, les héparines de bas poids moléculaire étant seules indiquées lors des événements thrombotiques à la phase aiguë.
Reste un problème de fond, celui de la conduite du traitement par la warfarine : l’absence de pratique risque d’aggraver les difficultés, voire les erreurs, dans les rares cas où le médecin devra prescrire cet anticoagulant. D’où l’intérêt des structures dédiées d’éducation thérapeutique et de suivi des patients.
Bal dit Sollier C, Dillinger G, Drouet L. Quelle place reste-t-il aux AVK ? Rev Prat 2020;70:123-6.
Marie-Aude Dupuy, La Revue du Praticien