L’hémorragie digestive basse (HDB) constitue une urgence fréquente dont la gestion optimale reste débattue. Elle se définit historiquement comme un saignement prenant son origine en aval de l’angle de Treitz. Devant le développement et l’amélioration des techniques d’exploration de l’intestin grêle (vidéocapsule, entéroscopie), il est désormais consensuel qu’une HDB correspond à un saignement prenant son origine en aval de la valvule de Bauhin, c’est-à-dire un saignement colorectal.
Les dernières recommandations des sociétés savantes mettent l’accent sur une prise en charge multidisciplinaire, la stratification du risque et l’optimisation de l’endoscopie pour réduire la morbi-mortalité et limiter les hospitalisations inutiles.1,2
L’HDB représente environ 20 à 30 % de l’ensemble des hémorragies digestives. Elle concerne préférentiellement les sujets âgés de plus de 65 ans, chez lesquels elle s’associe à une morbi-mortalité accrue.3 - 5
Facteurs de risque
Parmi les facteurs de risque de survenue d’une HDB sont identifiés :6,7
la consommation éthylique chronique ;
un tabagisme supérieur à 20 paquets-années ;
l’usage d’anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) ;
la prise d’antiagrégants plaquettaires ou d’anticoagulants.
Causes variées
Les causes sont variées et leur répartition diffère selon les séries. Dans 20 à 23 % des cas, aucune cause n’est cependant trouvée.8
Diverticulose colique
Il s’agit de la cause la plus fréquente, rapportée dans 25 à 63 % des cas (fig. 1 et 2).7,9 Cette variabilité tient à la difficulté diagnostique : dans la majorité des situations, l’épisode hémorragique s’est spontanément tari au moment de l’exploration, et le diverticule apparaît alors comme la seule lésion visible, sans certitude qu’il s’agisse bien de la source du saignement. La majorité des patients obtient une hémostase spontanée (70 à 90 %), mais le risque de récidive est élevé, atteignant jusqu’à 35 % à un an.10 Cette évolution souvent favorable alors que les patients sont parfois en cours de préparation pour une coloscopie entretient le mythe des vertus hémostatiques du polyéthylène glycol (PEG).
Causes anorectales
Elles représentent environ 12 à 21 % des cas. Si les saignements hémorroïdaires sont fréquents, une déglobulisation sévère liée à cette cause demeure exceptionnelle, ce qui en fait une situation particulière.
Colite ischémique
La colite ischémique est une cause d’HDB fréquente chez le sujet âgé présentant des comorbidités (fig. 3 et 4).
Polypes, cancers et saignements post-résection endoscopique
Ils regroupent les saignements liés à des tumeurs colorectales ou aux suites d’une polypectomie/mucosectomie, parfois différés de plusieurs jours (fig. 5).
Angiodysplasies
Les angiodysplasies sont souvent observées chez les patients âgés, plutôt insuffisants rénaux ou porteurs d’un rétrécissement aortique (fig. 6 et 7) [lire l’article « Diagnostic et traitement des angiodysplasies digestives » dans La Revue du Praticien de février 2026, pages 191 à 195].
Autres causes
Il existe d’autres causes plus rares de HDB : maladies inflammatoires chroniques de l’intestin (MICI), colites infectieuses ou proctopathie radique, varices colorectales.
Présentation clinique
L’HDB se manifeste par un spectre clinique large, allant de l’extériorisation minime de sang par l’anus au choc hémorragique :
hématochézie correspondant à l’extériorisation de sang non digéré mêlé aux selles par l’anus. La rectorragie est une hématochézie dont l’origine est déterminée comme étant rectale (sang pur rouge) ; ainsi, ce dernier terme sémiologique de « rectorragie » est très largement utilisé à tort. Une hématochézie ne permet pas pour autant le diagnostic positif certain d’HDB. En effet, il peut s’agir d’un saignement massif d’origine haute ;
méléna correspondant à l’émission de selles noires liquides malodorantes (sang digéré) ; cette présentation est très souvent témoin d’une hémorragie digestive haute mais peut également être observée lors d’hémorragies coliques droites ;
saignement minime récidivant, avec la présence de filets de sang ou de traces sur le papier ;
diarrhée glairo-sanglante associée à des douleurs abdominales ;
enfin, un saignement chronique occulte peut se traduire par une anémie ferriprive et une asthénie.
La variété des manifestations cliniques de l’HDB peut orienter le diagnostic étiologique (tableau 1).
Prise en charge
Les modalités de prise en charge médicale initiale ainsi que l’évaluation de la gravité sont détaillées dans l’article « Prise en charge initiale d’une hémorragie digestive », page 499.
Quatre scénarios peuvent être définis lors d’une HDB :
hémorragie peu abondante d’évolution spontanément favorable (75 à 90 % des cas) ;
hémorragie chronique intermittente ;
hémorragie active persistante pouvant menacer le pronostic vital ;
hémorragie digestive cataclysmique.
Plusieurs facteurs sont associés à une évolution défavorable et définissent les situations d’hémorragie digestive à haut risque :4,11âge supérieur à 60 ans, instabilité hémodynamique initiale (pression artérielle systolique [PAS] inférieure à 115 mmHg, fréquence cardiaque [FC] supérieure à 100 batt/min, syncope, confusion), malaise ou syncope, deux comorbidités (cardiopathie, insuffisance rénale ou hépatique), hématocrite inférieure à 35 %, créatininémie supérieure à 150 µmol/L, saignement actif ou récidivant, nécessité de support transfusionnel, prise d’anticoagulants ou d’antiagrégants.
L’identification précoce de ces profils à haut risque permet d’adapter l’intensité de la surveillance et d’anticiper une éventuelle escalade thérapeutique.
L’HDB grave (active persistante ou cataclysmique) représente 10 % des cas.
Reconnaître le scénario concerné permet de déterminer quel examen à visée thérapeutique doit être effectué et avec quel degré d’urgence.
Traitements non spécifiques
Les patients présentant une HDB grave nécessitent une réanimation intensive, incluant notamment perfusion de cristalloïdes, correction des troubles électrolytiques ainsi qu’assistance respiratoire et traitements vasopresseurs, si nécessaire. La gestion des antiagrégants et anticoagulants est détaillée dans le Focus « Gestion des antiagrégants et anticoagulants en contexte d’hémorragie digestive », page 507.
Stratégie de choix du traitement
L’indication d’une endoscopie œsogastroduodénale (EOGD) est souvent retenue en cas d’hémorragie digestive grave, avant que l’on puisse s’orienter vers une hémorragie digestive colorecto-anale (basse) et sinon du grêle (médiane), ou obscure si aucune localisation ou cause n’est identifiée. Lorsque l’orientation basse est forte, la coloscopie (éventuellement dans le même temps que l’endoscopie haute) et l’artériographie (en cas d’angioscanner contributif) sont les modalités thérapeutiques à considérer en première intention, selon la gravité et les ressources locales, tandis que la chirurgie s’envisage en situation d’échec ou de sauvetage.
Coloscopie
La coloscopie présente l’avantage de permettre un diagnostic étiologique et un traitement hémostatique dans le même temps opératoire. Une instabilité hémodynamique doit être corrigée préalablement à la réalisation de la coloscopie. Une préparation colique de bonne qualité est primordiale afin de maximiser la probabilité de localiser le saignement et d’optimiser les conditions dans lesquelles le geste d’hémostase est réalisé.
Le taux de coloscopie complète est strictement corrélé à la bonne prise d’une préparation et à sa qualité. Elle est généralement réalisée par du PEG. Il est recommandé la prise de volumes importants (de 5 à 6 L) rapidement (en trois à quatre heures), ce qui nécessite parfois une administration par sonde nasogastrique.
Le timing optimal de la coloscopie a fait l’objet de nombreuses études et recommandations. Il n’y a pas de différence significative en matière de récidive et de nombre de culots globulaires nécessaires entre coloscopie précoce (définie comme réalisée en moins de vingt-quatre heures) et retardée (plus de vingt-quatre heures), mais la rentabilité diagnostique et la durée d’hospitalisation sont raccourcies en cas de coloscopie précoce.12 Les recommandations britanniques stipulent que la coloscopie doit être réalisée en cours de séjour aigu chez les patients stables avec saignement actif.13 Les sociétés savantes américaines recommandent que la coloscopie soit réalisée dans les vingt-quatre heures en cas de saignement actif chez les patients considérés à haut risque.1 En l’absence de facteur clinique de haut risque ou de saignement persistant, la coloscopie devrait être réalisée dans le mois, en ambulatoire, et sous quinze jours pour les patients chez lesquels un cancer colorectal est suspecté.13
Place de l’angioscanner
L’angioscanner peut être proposé en première intention dans certains cas sélectionnés ou en l’absence d’accès aisé à une coloscopie dans des délais raisonnables. C’est le cas des patients à haut risque ou avec saignement persistant, instables malgré les mesures de réanimation. Dans ces cas extrêmes, la coloscopie n’est pas toujours réalisable dans de bonnes conditions et dans un délai raisonnable. L’angioscanner permet de localiser la source du saignement dans 27 à 70 % des cas (et plus fréquemment en cas d’instabilité hémodynamique). Une angiographie n’est réalisée qu’à visée thérapeutique en cas de positivité de l’angioscanner ; elle permet alors une embolisation suprasélective dans 93 à 100 % des cas, avec des taux de récidive à court terme entre 10 et 50 %. L’ischémie digestive est la complication la plus fréquente (de 7 à 24 %).13,14
Ainsi, si le patient a un saignement actif et est instable, un angioscanner suivi d’une artériographie rapide (inférieure à cent vingt minutes) avec embolisation doit être discuté en première intention.
Rectosigmoïdoscopie
Dans le contexte d’une HDB, la rectosigmoïdoscopie a une place très limitée. La rentabilité de cet examen est très faible et il ne doit donc pas être demandé dans ce contexte. Même pour une proctopathie radique, une préparation complète est indispensable en vue d’un traitement dans le même temps, d’autant que les canules de lavement peuvent léser une muqueuse radique fragile.
Chirurgie
La chirurgie est réservée aux patients avec une hémorragie persistante malgré l’endoscopie et l’embolisation, ou en cas de complications sévères (perforation, nécrose).1 La colectomie segmentaire minimale guidée par localisation précise du saignement permet de réduire la morbidité et la mortalité.2
Traitements spécifiques
Lorsqu’une cause est identifiée, un geste d’hémostase endoscopique est indiqué en cas de saignement actif ou de signe de haut risque de récidive (vaisseau visible, caillot adhérent).
Le choix de la technique dépend de la cause, de l’expérience de l’opérateur et des caractéristiques de la lésion. Les techniques endoscopiques disponibles sont multiples, similaires à celles déjà détaillées dans le chapitre sur les hémorragies digestives hautes sans hypertension portale (lire « Hémorragie digestive haute sans hypertension portale », page 509). Leurs indications d’utilisation selon la cause de l’hémorragie digestive basse sont synthétisées dans le tableau 2.
Conduite à tenir en cas de récidive
Lorsque le saignement persiste ou récidive malgré un premier geste d’hémostase, la stratégie thérapeutique repose sur une escalade des moyens disponibles : endoscopie, radiologie interventionnelle, puis chirurgie en dernier recours.
Résolution spontanée fréquente
L’HDB est une urgence fréquente, le plus souvent spontanément résolutive, mais parfois grave. La coloscopie reste l’examen clé, complétée en cas d’échec par la radiologie interventionnelle ou, en dernier recours, la chirurgie. L’évaluation précoce du risque et une prise en charge multidisciplinaire sont essentielles pour réduire la morbimortalité, tandis que les avancées récentes en endoscopie et en imagerie ouvrent la voie à une prise en charge plus ciblée et sécurisée.
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