Hémorragie digestive haute sur hypertension portale chez les patients atteints de cirrhose

L’hémorragie digestive (HD) est l’une des principales causes de mortalité chez les patients atteints de cirrhose (entre 15 et 20  % au premier épisode). La première cause d’HD est la rupture de varices œsophagiennes (RVO ; 70  %), suivie de l’ulcère gastroduodénal (justifiant un traitement par inhibiteurs de la pompe à protons [IPP] à la phase initiale de la prise en charge, en attendant de connaître la cause de l’hémorragie) et beaucoup plus rarement de la rupture de varice gastrique (VG).

Cet article décrit la prise en charge de l’HD secondaire à l’hypertension portale (HTP) à la phase aiguë  : RVO, rupture de VG et hémorragie secondaire à une gastropathie d’HTP. Les principes de la prophylaxie secondaire sont également détaillés.

En revanche, ne sont pas abordées les hémorragies liées à l’HTP en dehors de la cirrhose (maladie vasculaire porto-sinusoïdale, cavernome porte, syndrome de Budd-Chiari, etc.), ces causes étant nettement plus rares et la prise en charge de ces patients se faisant souvent par analogie à celle des patients atteints de cirrhose (avec, selon les causes, des ajustements spécifiques : anticoagulation après le contrôle de l’hémorragie en cas de thrombose porte cruorique ou de syndrome de Budd-Chiari, procédures de radiologie interventionnelle…). Les liens et différences entre gastropathie d’HTP et ectasies vasculaires antrales sont détaillés dans le focus «  Ectasies vasculaires antrales : un diagnostic différentiel, mais parfois associé, à la gastropathie d’hypertension portale  !  », page 522.

La prise en charge des varices œsophagiennes associe des mesures de réanimation générales, la préparation à l’endoscopie digestive haute et des mesures plus spécifiques (fig. 1).

Les mesures non spécifiques incluent des mesures de réanimation, détaillées dans l’article «  Prise en charge initiale d’une hémorragie digestive  », page 499  : corriger une défaillance hémodynamique initiale, stratégie transfusionnelle en culots globulaires restrictive, pas de transfusion de plasma frais congelé (l’hémorragie étant liée à l’hypertension portale et non à un déficit en facteurs de coagulation) ni en plaquettes (aucune donnée disponible, même si cela peut cependant être recommandé en cas de choc hémorragique avec thrombopénie inférieure à 30 G/L).¹ L’acide tranexamique n’a pas prouvé son intérêt (il induit même un risque plus élevé de complications thromboemboliques veineuses).^1,2

Elles incluent également la préparation à l’endoscopie digestive haute avec vidange gastrique, par perfusion d’érythromycine en première intention en l’absence de contre-indication.

La gestion de l’ascite, lorsqu’elle est présente, ne diffère pas des autres situations de décompensation de cirrhose  : une ponction d’ascite exploratrice à la recherche d’une infection doit systématiquement être réalisée et il est préférable de différer les ponctions évacuatrices de grand volume (sauf mauvaise tolérance clinique, notamment respiratoire) pour limiter les risques d’agression rénale.

Les mesures spécifiques de prise en charge de la RVO associent un traitement vasoactif, une antibiothérapie prophylactique, une prophylaxie de l’encéphalopathie hépatique (EH) par lactulose, un traitement endoscopique et parfois la pose d’un TIPS (transjugular intrahepatic portosystemic shunt).

Ce traitement diminue la pression porte en induisant une vasoconstriction au sein du système splanchnique. Le traitement vasoactif doit être débuté dès la suspicion d’HD liée à l’HTP, c’est-à-dire dès le domicile ou l’admission aux urgences, et poursuivi pendant deux à cinq jours.¹ 

Trois molécules sont disponibles en France  : la terlipressine (analogue de la vasopressine, et dont les effets vasoconstricteurs ne se limitent pas au système splanchnique  ; 1 à 2 mg par voie intraveineuse [IV] toutes les quatre à six heures selon les études), la somatostatine (250 µg/h par voie intraveineuse à la seringue électrique [IVSE]), et l’octréotide (25 µg/h IVSE), d’efficacité similaire.³ 

La terlipressine est contre-indiquée chez les patients ayant des antécédents cardiovasculaires du fait de son effet vasoconstricteur artériel systémique et peut se compliquer d’ischémie des extrémités, à surveiller étroitement. La somatostatine et l’octréotide (dont l’action se limite au système splanchnique) sont mieux tolérés et sont donc à privilégier en première intention, bien que ces deux médicaments puissent entraîner des nausées/vomissements et des bradycardies, notamment lors de bolus. 

Les patients atteints de cirrhose qui présentent une HD (quel que soit le mécanisme de l’hémorragie, pas seulement dans le cadre des hémorragies secondaires à l’HTP) ont un risque important de présenter une infection (notamment pneumopathies, infections urinaires, bactériémies et infection d’ascite),⁴ conduisant à une mortalité plus élevée. Cela est principalement dû à une translocation bactérienne d’origine digestive favorisée par l’HTP, chez des patients à l’immunité altérée. D’autres mécanismes tels que les inhalations liées à des vomissements sanglants abondants peuvent aussi être évoqués.

Une antibiothérapie systémique est donc actuellement recommandée pendant sept jours car elle diminue le risque d’infection et de récidive hémorragique, et augmente la survie à court terme.¹ L’antibiothérapie, ciblant avant tout les bacilles à Gram négatif, doit désormais se porter davantage sur les céphalosporines de troisième génération que sur les fluoroquinolones. 

Le diagnostic de RVO repose sur la présence de signes souvent indirects lors de l’endoscopie  ; une hémorragie en jet ou en nappe est en effet loin d’être systématiquement trouvée au moment de l’endoscopie. Ainsi, la présence d’un clou plaquettaire, d’une ulcération, voire de signes rouges sur les varices ou de sang dans la cavité gastrique, associée à la présence de VO sans autre cause d’hémorragie visible, suffit à porter le diagnostic (fig. 2 et 3). 

Les recommandations internationales préconisent de réaliser l’endoscopie dans un délai de douze heures ou plus tôt en cas de persistance d’une instabilité hémodynamique, après la mise en conditions.^1 - 5

Le traitement de référence est la ligature élastique des varices œsophagiennes (LVO) [fig. 4 et 5]. La sclérothérapie doit être abandonnée du fait des risques de nécrose et de perforation œsophagienne. Il n’y a actuellement pas de place pour les poudres hémostatiques. Les complications à court terme peuvent être une dysphagie ou une douleur rétrosternale, ainsi qu’une chute d’escarre survenant aux alentours du septième jour, avec une récidive hémorragique qui peut être cliniquement significative.

L’un des enjeux majeurs après le traitement de l’hémorragie est la prévention de la récidive, qui est associée à un plus grand risque de mortalité. Dans ce contexte, le TIPS joue un rôle majeur. Il s’agit d’une endoprothèse métallique posée par voie transjugulaire mettant directement en communication les réseaux veineux porte et sus-hépatique, court-circuitant l’obstacle hépatique et permettant ainsi de fortement diminuer l’hypertension portale (fig. 6). Tous les travaux récents concordent et soulignent l’intérêt de la pose précoce d’un TIPS, alors dit préemptif (pTIPS), dans les soixante-douze heures suivant l’hémorragie, chez les patients les plus sévères au plus haut risque de récidive hémorragique, c’est-à-dire avec un score de Child-Pugh B supérieur à 7 avec hémorragie active au moment de l’endoscopie ou score de Child-Pugh C inférieur à 14 (tableau).^1,6 L’EH n’est pas une contre-indication à la pose d’un pTIPS  : le bénéfice de survie est retrouvé également chez les patients présentant une encéphalopathie lors de l’épisode hémorragique et n’augmente pas le taux de récidives d’EH ultérieures.⁷

Une étude prospective randomisée a montré un bénéfice du traitement par lactulose en prévention de l’apparition d’une EH dans le cadre de la RVO.⁸ Ce traitement apparaît désormais dans les recommandations actuelles à titre systématique.¹ Il agit en entraînant une acidification du milieu colique, créant un milieu hostile pour les bactéries uréasiques productrices d’ammoniaque (NH3), ce qui favorise la conversion du NH3 en ions ammonium (NH4 +) non absorbables, éliminés par l’effet laxatif du lactulose. Ce traitement est à arrêter à la sortie pour les patients qui ne développent pas d’EH au cours du séjour, alors qu’il doit être poursuivi plusieurs mois, voire au long cours, en prophylaxie secondaire en cas d’encéphalopathie présente au moment de l’épisode hémorragique.

Une fois posé le diagnostic d’hémorragie digestive secondaire à l’HTP et non liée à une cause peptique, les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) n’ont aucune place dans la suite de la prise en charge et doivent être arrêtés. En effet, ils n’ont pas d’action sur l’apparition d’une chute d’escarre dans les suites d’une LVO et sont associés à un risque plus élevé d’EH et d’infections bactériennes.^9,10

En cas d’hémorragie réfractaire au traitement endoscopique par LVO, il est recommandé de mettre en place un tamponnement œsophagien, préférentiellement par prothèse œsophagienne couverte (fig. 7) plutôt que par la pose d’une sonde à ballons (type Blakemore), davantage source de complications.¹ 

Ces mesures temporaires permettent d’amener le patient vers la pose d’un TIPS en urgence, dit alors de sauvetage, nécessaire pour traiter l’HTP. 

Le pronostic de ces patients reste sombre, avec des séries rétrospectives trouvant une survie nulle sans transplantation hépatique chez les patients Child-Pugh C14 -C15.¹¹ Toutefois, lorsque ces patients étaient sélectionnés pour avoir accès à une transplantation rapide dans les suites du TIPS de sauvetage, la survie était alors excellente (100  % à un an).¹² Il n’existe pas à ce jour de critères de futilité validés pour la pose d’un TIPS de sauvetage. Une étude rétrospective française a trouvé une mortalité supérieure à 90  % chez les patients combinant un score de MELD (model for end-stage liver disease) supérieur ou égal à 30 et un lactate artériel supérieur ou égal à 12 mmol/L au moment du TIPS de sauvetage.¹³ Cependant, la taille des effectifs de cette étude ainsi que l’absence de validation prospective justifient à ce stade de maintenir une discussion au cas par cas chez les patients les plus graves. 

Concernant la rupture de VG, il existe différents traitements en fonction de la localisation des varices (fig. 8). La présence d’une zone ulcérée, d’un clou plaquettaire, voire d’un signe rouge sur la VG signe l’origine du saignement. Dans l’ensemble, le pronostic est moins bon que celui de la RVO, avec environ 15  % de récidive hémorragique et jusqu’à 30  % de mortalité à un an^14,1 (versus 15 à 20  % pour la RVO).¹⁶

La prise en charge des varices œsogastriques de type 1 (GOV 1 [gastro-œophageal varice], 75  % des VG, situées dans la continuité d’un cordon de VO le long de la petite courbure gastrique) rejoint celle des VO isolées.

En cas de rupture de varice œsogastrique de type 2 (GOV 2, 21  % des VG, situées dans la continuité d’un cordon de VO le long de la grande courbure gastrique) ou de varice gastrique isolée (IGV 1 et 2 [isolated gastric varice], moins de 5  % des VG), le traitement de première intention est l’injection de colle biologique (dérivée du cyanoacrylate) directement dans la varice par voie endoscopique.^1,14,15 Une étude randomisée multicentrique française¹⁷ confirme que, dans cette situation également, le TIPS préemptif chez les patients Child-Pugh A, B ou C inférieur à 14 améliore la survie sans récidive hémorragique par rapport à une prophylaxie secondaire classique. 

Une autre option thérapeutique à disposition est l’obturation de la varice par voie radiologique, notamment en l’absence de TIPS réalisable. La place précise de cette technique efficace et sûre reste encore à déterminer.^1,18 En pratique, elle n’est pas utilisée en France.

Le traitement recommandé en cas d’hémorragie secondaire à la gastropathie d’HTP (fig. 9) est la coagulation au plasma d’argon. Les poudres hémostatiques peuvent se discuter en cas de persistance de l’hémorragie, voire la pose de TIPS en cas de persistance de besoins transfusionnels.¹

Après un épisode de rupture de varices, la prophylaxie secondaire est essentielle en raison du risque élevé de récidive hémorragique. Elle associe (sauf en cas de pose de TIPS) les bêtabloquants non cardiosélectifs (comme le propranolol) ou le carvédilol, qui agissent notamment via une diminution du débit cardiaque et une vasoconstriction splanchnique, aux LVO ou encollages itératifs (toutes les trois à quatre semaines jusqu’à éradication des varices).^1,14,19 Le carvédilol doit être préféré en cas de cirrhose compensée (Child-Pugh A) car son activité alphabloquante lui permet de baisser davantage la pression porte. En cas de contre-indication à l’un ou à l’autre des deux traitements, une monothérapie (médicamenteuse ou par LVO) doit être poursuivie, et un TIPS envisagé chez les patients avec ascite réfractaire.¹ L’introduction des bêtabloquants se fait en relais du traitement vasoactif. L’objectif cible est une baisse de 25  % de la fréquence cardiaque, sans être en deçà de 55 batt/min et sans hypotension artérielle (PAS> 90 mmHg), ces objectifs étant habituellement atteints avec 80 à 160 mg/j de propranolol et 6,25 à 12,5 mg/j de carvédilol. Les bêtabloquants ont également leur place en prévention secondaire du saignement sur gastropathie d’HTP.¹

En cas de récidive malgré une prophylaxie secondaire bien conduite, il faut également envisager la pose d’un TIPS associée ou non à une embolisation de varices, et en cas d’inefficacité (ou de contre-indication), une transplantation doit être discutée en centre expert.² 

La prise en charge de l’HD chez le patient atteint de cirrhose est très bien définie  : traitement vasoactif, antibiothérapie, lactulose et traitement endoscopique. En cas d’hémorragie réfractaire, un TIPS de sauvetage doit être mis en place et, si le saignement persiste malgré le TIPS, une transplantation peut être discutée.

Une fois l’hémorragie contrôlée, la pose d’un pTIPS dans les soixante-douze heures suivant l’hémorragie, chez certains patients en cas de RVO (Child-Pugh B supérieur à 7 avec hémorragie active lors de l’endoscopie et Child-Pugh C inférieur à 14), diminue le risque de récidive et améliore la survie. Cela n’apparaît pas dans les recommandations à l’heure actuelle pour les ruptures de VG, même si la littérature récente va en ce sens.

Pour les patients n’ayant pas eu de pose de TIPS, une prophylaxie secondaire médicamenteuse et endoscopique est nécessaire pour diminuer le risque de récidive ainsi que la mortalité.