Hémorragies digestives  : que faire quand endoscopie digestive haute et coloscopie sont normales  ?

La suspicion de saignement de l’intestin grêle (SSIG) est définie par une hémorragie d’allure digestive, extériorisée ou non (anémie ferriprive), sans cause identifiée après réalisation d’une endoscopie haute et d’une coloscopie de bonne qualité. Cette situation représente 5  % des cas.^1,2 Avant de retenir cette hypothèse, il convient de s’assurer que l’anémie sans extériorisation (dite «  occulte  ») est bien caractérisée biologiquement comme ferriprive, puis qu’une cause gynécologique est raisonnablement écartée (notamment chez la femme en âge de procréer) et, enfin, que les examens précédents ont été bien conduits (pour sinon les refaire). Il est en effet estimé que dans 10  % des cas, des lésions peuvent être passées inaperçues lors de l’endoscopie haute et/ou de la coloscopie.^2,3 Il faut vérifier, par exemple, qu’une endoscopie haute réalisée en urgence (le week-end ou la nuit) a bien visualisé toutes les zones anatomiques (notamment la petite courbure fundique, l’angle gastrique, le cardia, le genu superius) et qu’une coloscopie était complète (visualisation du cæcum et de l’orifice appendiculaire) et bien préparée (score de Boston au moins égal à 2 dans tous les segments). Une bonne iconographie endoscopique renforce cette conviction. La notion de normalité de ces examens est parfois relative  : la hernie hiatale, la gastrite à Helicobacter pylori, la diverticulose colique, par exemple, sont des causes classiques d’hémorragies digestives, mais d’une banalité qui pousse parfois le clinicien à poursuivre les explorations.

Dans le cas, non rare, où des lésions auraient pu être manquées lors du bilan endoscopique de première ligne (endoscopie haute et coloscopie), certaines causes de saignement doivent être recherchées. Il s’agit soit de lésions qui peuvent être difficiles à identifier, soit de lésions rares qui peuvent échapper à la vigilance de l’endoscopiste. Une endoscopie haute peut ainsi permettre le diagnostic d’un ulcère de Cameron (sur le collet d’une hernie hiatale), d’ectasies vasculaires antrales (lire le Focus «  Ectasies vasculaires antrales  », page 522), d’une gastropathie radique ou d’hypertension portale, de varices gastriques et d’angiodysplasies. Une colo­scopie peut permettre le diagnostic d’angiodysplasies, de polypes ou de tumeurs, voire d’une colite ischémique.

La SSIG nécessite de porter son intérêt sur des lésions grêliques qui sont, par définition, rares. Les lésions du premier (bulbe) et du deuxième duodénum sont visibles lors d’une endoscopie haute (et l’opérateur peut parfois décrire aussi les troisième et quatrième segments duodénaux). Les lésions grêliques les plus fréquentes sont des anomalies vasculaires (plus de 50  % des cas), des atteintes inflammatoires (et notamment des pertes de substance, 27  % des cas) et les tumeurs, masses et polypes (9  % des cas).⁴ 

Les angiodysplasies constituent l’entité vasculaire causale la plus connue et la plus fréquente (lire «  Diag­nostic et traitement des angiodysplasies digestives  » dans La Revue du Praticien de février 2026, pages 191 à 195). Ce sont des malformations acquises, dégénératives.⁵ Elles sont principalement diagnostiquées chez les patients âgés de plus de 60 ans. Le terme «  angiodysplasie  » doit être réservé aux lésions dont l’aspect est caractéristique, c’est-à-dire des lésions planes, rouge vif, bien limitées, de quelques millimètres à quelques centimètres, constituées d’un réseau dense de capillaires dilatés et tortueux, au sein de la muqueuse,⁶ au risque sinon d’engager des examens complexes pour d’autres anomalies vasculaires peu pertinentes (points rouges, plages érythémateuses, angiectasies minuscules). Les angiodysplasies sont souvent multiples et localisées électivement (mais non exclusivement) dans le jéjunum proximal, l’iléon terminal et le côlon droit. Le rétrécissement aortique (syndrome de Heyde), la maladie de von Willebrand, l’insuffisance rénale chronique ou l’hépatopathie chronique sont des facteurs de risque connus, qu’il convient d’identifier en cas de SSIG, ces derniers pouvant suggérer le diagnostic d’angiodysplasie.⁵ Plus rarement, la maladie de Rendu-Osler (ou télangiectasies hémorragiques héréditaires) peut être incriminée, avec souvent d’innombrables angiodysplasies digestives s’associant aux atteintes de la peau et des fosses nasales notamment.

Il existe d’autres causes vasculaires rares de SSIG, telles que l’ulcère de Dieulafoy (en aval de l’estomac dans 25  % des cas environ), les varices dites ectopiques (ni œsophagiennes ni gastriques, le plus souvent en lien avec une hypertension portale), l’intestin grêle radique, l’ischémie mésentérique et les tumeurs vasculaires (hémangiomes et hémolymphangiomes…). Parmi les tumeurs vasculaires, l’exceptionnel syndrome de Bean (blue rubber bleb nevus syndrome), une maladie congénitale vasculaire, se manifeste par de nombreuses malformations veineuses, principalement cutanéo-muqueuses et digestives.⁷ L’inspection de la peau et des muqueuses est donc un temps important dans la prise en charge d’une SSIG.

Les maladies inflammatoires peuvent s’associer à des pertes de substance (érosions, ulcérations ou ulcères, selon leur profondeur), sources d’hémorragie d’origine grêlique notamment. La maladie de Crohn en est la première cause. Jusqu’à 83  % des patients avec une maladie de Crohn ont une atteinte de l’intestin grêle au diagnostic, et environ 90  % des atteintes grêliques sont situées au niveau de l’iléon terminal.^8,9 L’atteinte jéjunale isolée est cependant rare.

La toxicité des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) est également une cause classique qui mérite de figurer dans le recueil systématique de l’anamnèse d’une SSIG.

Une SSIG peut être expliquée par la présence d’un diverticule de Meckel. Il s’agit de la malformation congénitale la plus fréquente du tube digestif, due à un reliquat embryonnaire muqueux (gastrique ou pancréatique) ectopique, typiquement située dans l’iléon préterminal. Les événements hémorragiques sont rares (environ 2  % des cas) mais bruyants, plus souvent chez l’homme, typiquement avant ou pendant la deuxième décennie, classiquement à la faveur de prise d’AINS, mais souvent spontanés.¹⁰ 

Enfin, les tumeurs, non vasculaires, très rares, peuvent provoquer une hémorragie. Il peut s’agir, par exemple, de léiomyomes, de tumeurs endocrines ou stromales, de lymphomes, d’adénocarcinomes, de métastases (mélanome notamment).

Le tableau résume les causes de saignement à rechercher en cas d’endoscopie haute et de coloscopie normales. 

La prise en charge dépend principalement de deux facteurs  : la stabilité hémodynamique du patient et le caractère extériorisé ou occulte de l’hémorragie.

En cas de saignement aigu massif avec instabilité hémodynamique, une prise en charge en soins intensifs ou en réanimation s’impose. Il convient alors de réaliser en urgence un angioscanner, puis éventuellement une angiographie pour embolisation. La chirurgie est parfois nécessaire.

Si le patient est stable et que l’hémorragie n’est pas jugée grave, il est recommandé de répéter les endoscopies haute et basse dont la qualité n’aurait pas été optimale, et sinon de procéder à une vidéocapsule endoscopique (VCE) du grêle. Des examens d’imagerie comme l’entéroscanner ou l’entéro-imagerie par résonance magnétique (IRM) peuvent également être réalisés afin de rechercher une tumeur hémorragique.

La VCE est l’examen de référence. Elle peut être suivie d’une entéroscopie profonde. Angioscanner, embolisation, scintigraphie et chirurgie ont des indications précises et réduites.

La VCE est l’examen de référence pour l’exploration de l’intestin grêle (lire le Focus «  Vidéocapsules endoscopiques  : des drones intestinaux au service de la médecine  », page 536). Cet examen est largement disponible et de réalisation très simple (ingestion à jeun, préparation intestinale minimale). 

Ses rares contre-indications formelles sont la suspicion ou la présence avérée d’une sténose intestinale (notamment en cas de maladie de Crohn sténosante ou d’antécédent de radiothérapie abdomino-pelvienne). D’autres contre-indications sont plus relatives  : les troubles sévères de la motilité gastro-intestinale (gastroparésie) peuvent nécessiter l’administration de prokinétiques intraveineux lors de son ingestion, et la capsule peut être larguée endoscopiquement dans le duodénum en cas de troubles de la déglutition ou de dysphagie.¹¹ 

La VCE doit être réalisée le plus tôt possible, idéalement dans les quarante-huit heures suivant le début d’une hémorragie extériorisée.¹² Cette précocité permet un rendement diagnostique optimal pouvant atteindre 90  %. Au-delà de ce délai (le plus tôt possible dans l’hémorragie extériorisée, et idéalement dans les quatorze jours dans l’hémorragie occulte), sa rentabilité est de 50 à 60  %, avec l’identification de lésions vasculaires dans 60 à 80  % des cas.¹³ La figure 1 illustre quelques anomalies intestinales significatives pouvant être identifiées à la VCE. Sans nécessairement montrer des lésions causales, la VCE peut montrer du sang frais dans l’intestin (dans environ 7  % des examens) et guider la conduite à tenir.

L’entéroscopie dite profonde ou «  assistée  » est essentiellement utilisée à visée thérapeutique après une VCE ou une imagerie en coupe positive, pour les anomalies de forte imputabilité (sang frais dans l’intestin, angiodysplasies typiques, tumeurs ulcérées ou suspectes de malignité qui ne seraient pas d’emblée d’indication chirurgicale). Elle consiste essentiellement à ramener l’intestin grêle sur l’endoscope à l’aide d’artifices techniques (surtube, ballons) par voie haute (jéjunoscopie) le plus souvent, ou basse (iléoscopie) parfois. 

Un exemple de destruction d’angiodysplasie jéjunale par coagulation au plasma d’argon est illustré dans la figure 2 (vidéo).

En cas de défaut d’accès à la technique (trop peu disponible et de façon très hétérogène en France)¹⁴ ou à la lésion cible, une entéroscopie peropératoire (coloscope passé à ventre ouvert à travers une ou des entérotomies) peut être envisagée.

Même après entéroscopie profonde d’hémostase, une récidive hémorragique survient chez 30  % des patients à un an.¹⁵ 

L’angioscanner est indiqué en cas de suspicion de saignement actif, en particulier en contexte aigu. Il présente l’avantage d’être rapide, largement disponible et permet de localiser le saignement et de guider des gestes interventionnels. Cependant, sa sensibilité est conditionnée par un débit de saignement important, ce qui limite sa pertinence en cas de saignement intermittent ou de faible intensité.¹⁶

L’embolisation est indiquée lorsque le site du saignement a été localisé par angioscanner et qu’un traitement endoscopique est impossible ou a échoué. Elle est efficace dans 60 à 90  % des cas. La principale complication est le risque, rare, d’ischémie mésentérique.

La chirurgie constitue une option de dernier recours. Elle est indiquée en cas de saignement massif non contrôlé par les techniques endoscopiques et radiologiques. Elle peut être associée à une entéroscopie peropératoire.

La scintigraphie aux érythrocytes marqués au pertechnétate de sodium (technétium 99m) est recommandée en cas de suspicion de diverticule de Meckel, notamment chez les sujets jeunes ou en cas de saignement inexpliqué persistant.¹⁷ Quoique cet examen soit très sensible, une scintigraphie négative n’exclut pas totalement le diagnostic de diverticule de Meckel, et la cœlioscopie diagnostique s’envisage facilement en cas de SSIG chez l’enfant, l’adolescent ou l’adulte jeune. 

On parle désormais d’hémorragie «  médiane  » lorsqu’une cause grêlique est identifiée. Mais, à l’issue d’un bilan endoscopique complet (endoscopie haute, coloscopie, VCE), il n’est pas rare qu’aucune cause ne soit identifiée. On parle alors de saignement digestif inexpliqué (SDI). Cela peut être en lien avec des examens de technique ou de sensibilité imparfaite, notamment pour des lésions subtiles (et parfois même évanescentes) comme les angiodysplasies et l’ulcère de Dieulafoy. Des diagnostics négligés initialement (hernie hiatale, gastrite, diverticulose…) doivent aussi être reconsidérés. 

La conduite à tenir en cas de SDI n’est pas codifiée. Elle laisse le choix entre la répétition des examens d’emblée ou après une récidive (car leur précocité augmente globalement leur rentabilité, chez un patient prévenu et auprès d’une équipe mobilisée). Ces examens méritent d’être alors optimisés techniquement, par exemple en renforçant la préparation intestinale, en utilisant des capuchons pour écarter les plis en endoscopie, en réalisant une duodénoscopie latérale lors de l’examen haut, en faisant des rétrovisions lors de l’examen bas, en faisant appel à des outils d’intelligence artificielle (notamment en VCE). La figure 3 résume la stratégie globale devant un SDI.  

La SSIG et l’hémorragie médiane (grêlique) sont des situations peu fréquentes mais classiques, qui représentent un défi de prise en charge. Le premier réflexe doit être d’évaluer la probabilité qu’une lésion ait été manquée ou négligée lors des endoscopies de première intention. Puis la vidéocapsule du grêle permet d’identifier dans la majorité des cas les lésions responsables du tableau, souvent vasculaires, et le site du saignement. Un traitement spécifique peut ensuite être effectué, et l’entéroscopie profonde (malgré sa faible disponibilité) joue ici un rôle stratégique. Dans les rares cas de SDI se discutent une attitude attentiste et la reprise d’une séquence endoscopique optimisée et au plus près d’une nouvelle extériorisation.