La prise en soins des personnes âgées atteintes de cancer est un enjeu de santé publique dans les pays occidentaux, en raison du vieillissement de la population et de l’augmentation de l’incidence du cancer avec l’âge.
Mais le traitement du cancer chez les plus âgés est rendu complexe par l’existence de pathologies associées et de syndromes gériatriques. Le traitement antitumoral peut aussi entraîner une dégradation de l’état de santé, via la décompensation de comorbidités et l’apparition de fragilités. C’est pourquoi les patients âgés atteints de cancer nécessitent une prise en charge thérapeutique multimodale individualisée adaptée à leur état de santé.
Incidence des cancers en augmentation
Comme dans le reste du monde occidental, l’incidence des cancers en France augmente en raison de l’accroissement de la population (+ 20 % en dix-huit ans) et de l’allongement de l’espérance de vie.1 Sur la période 1990 - 2023, la population française âgée de 60 à 90 ans a augmenté de 54,3 % chez les hommes et de 32,6 % chez les femmes, à l’origine de 48 % de cas supplémentaires de cancer chez les hommes et 27 % chez les femmes.2 L’Institut national du cancer (INCa) rapporte que 62,4 % des cancers étaient diagnostiqués après 65 ans en 2017,3 avec un âge médian au diagnostic de 70 ans chez l’homme et 68 ans chez la femme en 2023.
En France, les cancers de la prostate, du poumon et colorectaux sont les plus fréquents chez l’homme de 65 ans et plus, responsables de 57 % des décès par cancer à cet âge. Dans la même tranche d’âge chez les femmes, les cancers du sein, colorectaux et du poumon sont les plus fréquents, à l’origine de 43 % des décès par cancer.4 Si les taux de mortalité par cancer ont diminué entre 2010 et 2018 grâce aux actions de dépistage et aux avancées thérapeutiques, la survie globale des patients âgés reste inférieure à celle des plus jeunes du fait de l’arrêt du dépistage organisé après 74 ans et des multiples comorbidités et fragilités.5Malgré une augmentation des essais cliniques incluant les malades de 65 ans et plus, ces patients restent sous-représentés dans les études randomisées en raison de critères d’inclusion stricts quant aux comorbidités ou par crainte d’inclure des patients « fragiles ».6 En conséquence, les données d’efficacité et de sécurité des traitements sont encore peu nombreux dans cette population.
Évaluation de la fragilité
La population âgée est hétérogène sur les plans fonctionnel, nutritionnel, cognitif et thymique, et des comorbidités à l’origine d’une polymédication. Cette hétérogénéité est responsable d’importantes variations de l’espérance de vie à un âge donné.7 Elle explique les difficultés à établir des recommandations thérapeutiques dans cette population.
Modalités de dépistage de la fragilité
La fragilité peut être définie comme un processus dynamique, potentiellement réversible, qui reflète une diminution des capacités physiologiques de réserve, qui altère les mécanismes d’adaptation au stress. Son expression clinique est modulée par les comorbidités et des facteurs psychologiques, socio-économiques et comportementaux.8 Elle expose à une augmentation de la morbi-mortalité liée aux décompensations d’organes, aux hospitalisations non programmées, à l’iatrogénie, à la perte d’autonomie, aux chutes et à l’entrée en institution.
En oncogériatrie, la fragilité est définie par l’altération d’au moins un des domaines de l’évaluation gériatrique approfondie (EGA) dans une approche globale multidimensionnelle.
Il existe plusieurs tests pour dépister les patients âgés atteints de cancer possiblement fragiles. En France, l’INCa recommande l’utilisation de l’outil G8, développé dans une population de patients âgés atteints de cancers solides et de lymphomes (tableau 1).9 Un score inférieur ou égal à 14/17 identifie les patients avec une probable fragilité gériatrique qui relèvent d’une EGA avant la décision thérapeutique. Simple et rapide (temps de passation de 4,4 ± 2,9 minutes), il présente de bonnes performances diagnostiques (sensibilité de 76,6 %, spécificité de 64,4 %). Il est conçu pour être utilisé par tout professionnel de santé.
Évaluation gériatrique approfondie
Une EGA est recommandée avant de décider du traitement antitumoral chez un patient âgé atteint de cancer.10,11 Par son caractère exhaustif et multidimensionnel, l’EGA est une procédure diagnostique qui identifie les forces et les faiblesses d’un patient, et qui constitue le meilleur moyen d’appréhender l’hétérogénéité de la population âgée. Elle utilise des outils validés, objectifs et reproductibles (tableau 2), pour évaluer le patient dans toutes ses dimensions : environnement social, autonomie et mobilité, état nutritionnel, cognitif et thymique, comorbidités et leurs traitements, syndromes gériatriques (chutes, incontinence, déficiences sensorielles).
L’EGA est aussi pronostique. Par exemple, trois domaines altérés ou plus de l’EGA, l’altération fonctionnelle globale (performance status), de l’autonomie (activities of daily living, ADL), de la mobilité (timed get up and go test ou vitesse de marche), le nombre de comorbidités sévères (cumulative illness rating scale for geriatrics) et la malnutrition (mini-nutritional assessment [MNA]) sont associés au décès précoce (trois et six mois), à moyen terme (douze mois) et même à long terme (cinq ans).12 - 15 Le type de cancer, la perte d’autonomie pour les activités instrumentales de la vie quotidienne (instrumental ADL [IADL]), l’altération thymique (geriatric depression scale [GDS]) et le déclin cognitif (mini mental state evaluation [MMSE]) sont associés à une augmentation du risque de toxicité de la chimiothérapie chez les patients âgés,16 ainsi que l’hypoacousie, la mobilité altérée, la nécessité d’aide à la prise des traitements ou encore la réduction des activités sociales.17 L’IADL, le performance status, le MMSE et le MNA ont plus particulièrement été associés à la toxicité non hématologique de la chimiothérapie.18
L’EGA est une procédure interventionnelle qui modifie le projet thérapeutique initial dans 31 % des cas.19 Elle permet d’implémenter des interventions gériatriques non oncologiques multidisciplinaires ajustées aux problèmes identifiés, pour optimiser l’état de santé des malades avant le traitement du cancer.20 À l’issue d’une EGA, trois quarts des patients reçoivent au moins une intervention non oncologique,19 essentiellement nutritionnelle, de réadaptation fonctionnelle, sociale, d’ajustement du traitement habituel et des comorbidités.21,22 Ces interventions visent à améliorer et maintenir l’état fonctionnel, limiter les complications postopératoires et les effets indésirables des traitements.19 Elles peuvent optimiser la réalisation de la chimiothérapie telle qu’initialement planifiée,23 réduire les toxicités sévères24 et même améliorer la survie.25
Prise en charge pluridisciplinaire individualisée
À travers son approche médico-socio-environnementale et psychologique, l’EGA évalue le fonctionnement du patient au quotidien, ses problèmes de santé, ses besoins et son ressenti face au cancer et au traitement. Ces éléments peuvent changer rapidement durant la prise en charge thérapeutique, et nécessitent donc d’être réévalués régulièrement. Des événements aigus (chute, infection, décompensation de comorbidité, perte d’un proche, etc.) peuvent modifier un équilibre précaire et remettre en cause le bon déroulement du traitement. La transmission des informations doit être fluide entre médecins, paramédicaux et aidants pour ajuster les interventions adaptées aux besoins du patient. Ce dernier doit être encouragé, pour rester acteur de son parcours de soins.26 Cette prise en charge pluridisciplinaire individualisée intègre un suivi rigoureux et des soins de support évolutifs.27
Communication avec le patient et/ou l’entourage
Pour les patients âgés souffrant de troubles de la communication (ex : séquelles d’accident vasculaire cérébral [AVC], troubles cognitifs et/ou psychiatriques), l’aide des proches et de personnels formés est précieuse, tant pour décoder les symptômes (douleur, anxiété…) que pour organiser la prise en charge globale (gestion des rendez-vous, des transports, de l’observance des traitements). Véritables partenaires de soins, les aidants jouent un rôle majeur. Ils peuvent aussi être en souffrance physique et/ou psychique. La mission de l’équipe soignante est alors d’orienter le patient et/ou ses aidants vers des ressources appropriées (médecin, psychologue, plateforme d’aide aux aidants, groupe de parole, etc.).
Les troubles de l’audition et/ou de la vision doivent être recherchés pour s’assurer de la bonne compréhension du diagnostic, du projet thérapeutique et de l’observance des traitements.
Contexte socio-environnemental à prendre en compte
Que le patient soit isolé ou non, la mise en place d’aides est souvent nécessaire, via les services sociaux hospitaliers ou du secteur de vie du patient (mairie, dispositif d’accompagnement à la coordination [DAC]) ou encore les services de soins infirmiers à domicile (SSIAD). En plus des soins infirmiers et aides-soignants, ces derniers intègrent pour la plupart des services d’aide à la personne et des paramédicaux. Des bénévoles (ex : Ligue contre le cancer, Petits Frères des pauvres) peuvent renforcer l’accompagnement du patient et de ses aidants.
Discours et suivi adaptés
La rapidité et la multiplicité des informations orales ou écrites sont souvent peu appropriées au rythme des patients âgés. Pour favoriser l’adhésion au traitement, la répétition et la reformulation des explications sont essentielles. Les interventions en binôme, médecin et infirmier par exemple, améliorent compréhension et intégration des informations.
Les infirmiers de coordination et en pratique avancée (IPA) contribuent à fluidifier le parcours de soins. Ils assurent le repérage, l’évaluation et l’orientation des patients, en lien avec les médecins référents et les acteurs de la ville. Ces actions coordonnées permettent d’optimiser la réponse à certaines plaintes et difficultés des patients (douleurs, troubles digestifs, recours à des services spécialisés, etc.).
Interventions spécifiques et organisation adaptée
Les besoins identifiés par l’EGA génèrent des recommandations et/ou des interventions spécifiques19,28 dont la mise en œuvre doit s’intégrer dans un agenda pertinent et réalisable. Il s’agit d’éviter de désorganiser le quotidien de la personne, surtout si des aides sont déjà en place, efficaces et appréciées. La programmation des rendez-vous doit respecter au mieux les activités et le projet de vie du patient, en trouvant des compromis avec lui et/ou ses proches. Une vision globale de la situation guide l’implémentation de chaque intervention au meilleur moment. Par exemple, si l’optimisation du statut nutritionnel et fonctionnel est urgente avant une chimiothérapie ou une chirurgie (préhabilitation), une consultation mémoire est souvent peu appropriée après l’annonce du cancer.29
Éviter la dénutrition
En cas de dénutrition, l’avis d’un diététicien est précieux : enrichissement et fractionnement des repas, adaptation des compléments nutritionnels oraux, etc. (tableau 3). Si la voie orale doit toujours être privilégiée, la texture des aliments est adaptée à l’état buccal (dents, muqueuses) et à la déglutition.30
L’alimentation entérale par sonde nasogastrique est proscrite chez un patient agité, qu’il souffre ou non de troubles cognitifs. Les régimes restrictifs sont déconseillés, sauf cas très particuliers. Une bonne hydratation doit être assurée pour éviter les désordres hydroélectrolytiques et préserver la fonction rénale. Les troubles de la déglutition incitent à adapter la consistance des boissons avec des poudres épaississantes, et à la rééducation.
Activité physique en fonction des capacités du patient
L’activité physique, primordiale et associée à une nutrition optimisée, est adaptée aux capacités fonctionnelles et psychologiques du patient (tableau 3). Les activités réalisées au quotidien par le patient sont recueillies, pour ajuster les objectifs de renforcement musculaire, de travail d’équilibre et d’endurance, qui sont des objectifs majeurs en cas de préhabilitation.
Le risque de chute et ses conséquences sont à considérer systématiquement. Fréquentes chez le sujet âgé – encore plus en cas de cancer et de chimiothérapie –, les chutes précipitent les complications en cascade et la perte d’autonomie. Leur prévention est multimodale : rééducation, adaptation de l’espace (éclairage, levée d’obstacles), du matériel (canne, déambulateur), des appareillages (lunettes, appareils auditifs), révision des ordonnances, etc.
Facteurs de croissance hématopoïétiques selon la chimiothérapie
Le choix et la posologie des G-CSF en prévention de la neutropénie fébrile sont fonction de la chimiothérapie32. L’érythropoïétine (EPO) est utile pour maintenir un taux d’hémoglobine correct. Avant de prescrire de l’EPO, les autres causes d’anémie que le cancer et ses traitements sont à rechercher (carences en fer, en vitamines B9 et B12, hypothyroïdie).
Médicaments et risque iatrogénique
Le maniement des antalgiques et des psychotropes requiert une attention spécifique dans le choix des molécules, des posologies, de leurs associations et des galéniques. Les antidépresseurs, anxiolytiques, antipsychotiques et antalgiques opioïdes sont initiés à faibles posologies et majorés progressivement selon la tolérance et l’efficacité.
Plusieurs interactions et contre-indications médicamenteuses sont à connaître. Certains antidépresseurs présentent des interactions variables avec les antiaromatases et le tamoxifène. Les neuroleptiques à visée antiémétique sont à éviter en cas de maladie de Parkinson ou de syndrome parkinsonien ; les anticholinergiques en cas de troubles cognitifs ; les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) en cas de traitement par inhibiteur de l’enzyme de conversion (IEC) ou antagoniste du système rénine-angiotensine 2 (ARA2). L’avis d’un pharmacologue est recommandé en cas de polymédication. La révision régulière des ordonnances participe à réduire la morbi-mortalité iatrogénique.
Thérapies non médicamenteuses en complément du traitement
Les thérapies non médicamenteuses concourent au bien-être des patients et favorisent le bon déroulement du traitement.
La psychothérapie (de soutien, cognitivo-comportementale, familiale) mérite d’être proposée, seule ou en association avec les psychotropes.
Les approches non médicamenteuses (hypnose, relaxation, acupuncture, méditation, yoga, activité physique…) sont efficaces sur la douleur, l’anxiété, les nausées, la fatigue ou la dépression. Appréciées, elles ont peu de contre-indications et d’effets indésirables.
Programmes d’éducation thérapeutique en développement
Les programmes d’éducation thérapeutique destinés aux patients et/ou aux aidants se développent dans les traitements du cancer :32 gestion des thérapies orales, de la douleur, de la nutrition, activité physique adaptée, lecture d’un hémogramme, etc. Ils doivent être proposés selon leur accessibilité aux patients (très) âgés qui peuvent rencontrer des difficultés de déplacement, une communication limitée, un défaut de motivation. Chaque entretien médical et paramédical est aussi l’occasion de délivrer des informations éducatives personnalisées, telles que vérifier la compréhension de la prise d’une thérapie orale.
Les objets connectés peuvent accompagner le suivi
Les objets connectés (smartphone, tablette, montre, etc.) sont parfois proposés comme support de surveillance des symptômes et des effets indésirables des traitements.33
En fonction des items renseignés par le patient et/ou son aidant, les alertes générées permettent d’adapter les soins en temps réel.
Leur utilisation est envisageable pour des patients âgés familiarisés ou intéressés par ces dispositifs. L’organisation et la disponibilité de l’équipe médico-soignante nécessaires pour répondre aux alertes doivent encore progresser.
Population âgée hétérogène nécessitant des ajustements personnalisés
Le nombre croissant de patients âgés atteints de cancer et l’hétérogénéité de cette population imposent une association des compétences gériatriques et oncologiques pour adapter la prise en charge thérapeutique.
L’EGA constitue le meilleur moyen d’appréhender la singularité et les problématiques de la personne pour guider le traitement du cancer et les interventions (médicales, paramédicales) à déployer concomitamment. Les soins de support sont dispensés tout au long du parcours de soins (avant, pendant et après traitement). Comme le traitement antitumoral, ils sont ajustés aux comorbidités et aux fragilités du patient, à ses besoins, ses préoccupations et aux événements de vie. Leur mise en œuvre nécessite une coordination efficace entre des professionnels aux compétences diverses. L’écoute du patient et de ses aidants est essentielle, pour proposer un parcours de soins le plus adéquat et maintenir la meilleure qualité de vie possible.34
2. Panorama des cancers en France - Édition 2023. Édité par l’Institut national du cancer. https://urls.fr/TFQ9zO
3. INCa. Rapport « Les cancers en France ». Édition 2017.
4. Épidémiologie des cancers chez les patients de 65 ans et plus. Institut national du cancer. 27 novembre 2018. https://urls.fr/vHgB_u
5. Defossez G, Le Guyader-Peyrou S, Uhry Z, et al. Estimations nationales de l’incidence et de la mortalité par cancer en France métropolitaine entre 1990 et 2018. Volume 1 – tumeurs solides. Santé publique France, Saint-Maurice (Fra), 2019, p. 372.
6. Singh H, Hurria A, Klepin HD. Progress through collaboration: An ASCO and U.S. Food and Drug Administration Workshop to improve the evidence base for treating older adults with cancer. American Society of Clinical Oncology Educational Book 2018 (38):392-9.
7. Walter LC, Covinsky KE. Cancer screening in elderly patients: A framework for individualized decision-making. JAMA 2001;285(21):2750-6.
8. Rolland Y, Benetos A, Gentric A, et al. La fragilité de la personne âgée : un consensus bref de la Société française de gériatrie et gérontologie. Gériatrie et Psychologie Neuropsychiatrie du Vieillissement 2011;9(4):387-90.
9. Soubeyran P, Bellera C, Goyard J, et al. Screening for vulnerability in older cancer patients: The ONCODAGE prospective multicenter cohort study. PLoS One. 2014;9:e115060.
10. Wildiers H, Heeren P, Puts M, et al. International Society of Geriatric Oncology consensus on geriatric assessment in older patients with cancer. J ClinOncol 2014;32:2595-603.
11. Rostoft S, O'Donovan A, Soubeyran P, et al. Geriatric assessment and management in cancer. J Clin Oncol 2021;39(19):2058-67.
12. Boulahssass R, Gonfrier S, Ferrero JM, et al. Predicting early death in older adults with cancer. Eur J Cancer 2018;100:65-74.
13. Soubeyran P, Fonck M, Blanc-Bisson C, et al. Predictors of early death risk in older patients treated with first-line chemotherapy for cancer. J Clin Oncol 2012; 30(15):1829-34.
14. Ferrat E, Paillaud E, Laurent M, et al. Predictors of 1-year mortality in a prospective cohort of elderly patients with cancer. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2015;70(9):1148-55.
15. Frasca M, Soubeyran P, Bellera C, et al. Alterations in comprehensive geriatric assessment decrease survival of elderly patients with cancer. Eur J Cancer 2018;90:10-8.
16. Mohile SG, Dale W, Somerfield MR, et al. Practical assessment and management of vulnerabilities in older patients receiving chemotherapy: ASCO guideline for geriatric oncology. J Clin Oncol 2018;36:2326-47.
17. Hurria A, Togawa K, Mohile SG, et al. Predicting chemotherapy toxicity in older adults with cancer: A prospective multicenter study. J Clin Oncol 2011;29(25):3457-65.
18. Extermann M, Boler I, Reich RR, et al. Predicting the risk of chemotherapy toxicity in older patients: The chemotherapy risk assessment scale for high-age patients (CRASH) score. Cancer 2012;118(13):3377-86.
19. Hamaker M, Lund C, Molder M, et al. Geriatric assessment in the management of older patients with cancer – A systematic review (update). J Geriatr Oncol 2022;13:761-77.
20. Caillet P, Pamoukdjian F, Obraztsova A, et al. Comprehensive geriatric assessment in cancer patients. In: Pilotto A, Finbarr M, Ed. Comprehensive Geriatric Assessment. Springer International;2017:111-21.
21. Caillet P, Canoui-Poitrine F, Vouriot J, et al. Comprehensive geriatric assessment in the decision-making process in elderly patients with cancer: ELCAPA Study. J Clin Oncol 2011;29:3636-42.
22. Boulahssass R, Gonfrier S, Champigny N, et al. The desire to better understand older adults with solid tumors to improve management: Assessment and guided interventions – The French PACA EST Cohort Experience. Cancers 2019;11(2):192.
23. Kalsi T, Babic-Illman G, Ross PJ, et al. The impact of comprehensive geriatric assessment interventions on tolerance to chemotherapy in older people. Br J Cancer 2015;112(9):1435-44.
24. Li D, Sun CL, Kim H, et al. Geriatric Assessment–Driven Intervention (GAIN) on chemotherapy related toxic effects in older adults with cancer. A randomized clinical trial. JAMA Oncol 2021;7(11):e214158.
25. Van de Water W, Bastiaannet E, Egan KM, et al. Management of primary metastatic breast cancer in elderly patients – An international comparison of oncogeriatric versus standard care. J Geriatr Oncol 2014;5(3):252-9.
26. Nightingale G, Battisti NML, Loh KP, et al. Perspectives on functional status in older adults with cancer: An interprofessional report from the International Society of Geriatric Oncology (SIOG) nursing and allied health interest group and young SIOG. J Geriatr Oncol 2021;12(4):658-65.
27. Paillaud E, Caillet P, Conti C, et al. Spécificités onco-gériatriques des soins de support. Bull Cancer 2022;109(5):568-78.
28. Magnuson A, Sattar S, Nightingale G, et al. A practical guide to geriatric syndromes in older adults with cancer: A focus on falls, cognition, polypharmacy, and depression. Am Soc Clin Oncol Educ Book. 2019;39:e96-e109.
29. Magnuson A, Mohile S, Janelsins M. Cognition and cognitive impairment in older adults with cancer. Curr Geriatr Rep 2016;5(3):213-9.
30. Grodar-Humbert G, Orillard E. Intérêt de la nutrition dans le programme personnalisé de soins des personnes âgées atteintes de cancer. Repères en gériatrie 2022;24:218-25.
31. Bertrand N, Bridoux M, Gaxatte C, et al. Preserving bone in cancers of the elderly: A necessity. Joint Bone Spine 2023;90(4):105549.
32. Champarnaud M, Villars H, Girard P, et al. Effectiveness of therapeutic patient education interventions for older adults with cancer: A systematic review. J Nutr Health Aging 2020;24(7):772-82.
33. Meghiref Y, Parnot C, Duverger C, et al. The use of telemedicine in cancer clinical trials: Connect-patient-to-doctor prospective study. JMIR Cancer 2022;8(1):e31255.
34. Scotte F, Bossi P, Carola E, et al. Addressing the quality of life needs of older patients with cancer: A SIOG consensus paper and practical guide. Ann Oncol 2018;29(8):1718-26.
