Le diabète : lecture anthropologique et évolutive d’une « maladie-monde » 

Le diabète est aujourd’hui considéré comme l’une des principales maladies chroniques de l’humanité, avec l’obésité, la dyslipidémie et l’hypertension artérielle. Plus de 500 millions de personnes en seraient atteintes dans le monde, et cette progression continue transforme profondément les systèmes de santé contemporains. Longtemps perçu comme une maladie des sociétés industrialisées, le diabète touche désormais massivement les pays du Sud, les populations précaires et les régions anciennement épargnées. Mais cette maladie n’est nullement moderne  : l’histoire du diabète traverse les siècles, les continents et les civilisations. Elle accompagne les transformations des régimes alimentaires, des structures sociales, des conceptions médicales du corps et des rapports entre l’homme et son environnement. En cela, il est possible d’écrire une histoire culturelle et anthropologique du diabète, successivement interprété comme un déséquilibre des humeurs, une dissolution des fluides corporels, une maladie de la richesse, une conséquence des excès alimentaires, une affection héréditaire, puis une pandémie liée à la mondialisation alimentaire. Très logiquement, cette évolution des représentations accompagne celle des savoirs médicaux et révèle aussi les tensions entre médecine occidentale et savoirs traditionnels, entre responsabilité individuelle et déterminants collectifs, entre progrès thérapeutiques et inégalités sociales.

Il est classique de citer le papyrus égyptien Ebers (vers 1550 av. J.-C.) comme une des plus anciennes descriptions de la polyurie diabétique, ou encore la médecine indienne ayurvédique (Charaka Samhita et Sushruta Samhita) des VI^e-I^er  siècles av. J.-C. rapportant des cas de madhumeha (la «  maladie de l’urine de miel  », une glycosurie dont la forte teneur en sucre avait la capacité d’attirer fourmis, mouches et autres insectes). Les praticiens indiens séparaient d’ailleurs les formes juvéniles (avec amaigrissement rapide et asthénie) des formes séniles (avec surpoids et chez des sujets appartenant plutôt à une haute caste). En Chine ancienne, même description d’une « maladie de la soif et du dépérissement  » associant polyurie, polydipsie et amaigrissement… Mais le mot diabète est d’origine grecque et signifie «  Je passe au travers  », en raison de cette incapacité à retenir l’eau donnant une déshydratation aboutissant au décès selon les médecins hippocratiques et galéniques, Arétée de Cappadoce et Celse (I^er-II^e siècles après J.-C.).¹

À ces descriptions synthétiques, la médecine arabo-musulmane (notamment avec Avicenne, au XI^e siècle, dans son Canon) ajoute celle des complications du diabète, qu’elles soient infectieuses, vasculaires (gangrène des extrémités) ou fonctionnelles (troubles sexuels). Comme dans l’Occident médiéval, le diagnostic est alors principalement fondé sur l’uroscopie, c’est-à-dire l’examen des urines par l’usage de plusieurs sens (couleur, odeur, densité, goût  !)¹.

Le XVI^e siècle voit une nette augmentation épidémiologique des cas de diabète, très certainement en raison de l’intensification de la consommation de sucre, qui passe progressivement du statut de médicament à celui d’épice de luxe, puis de produit alimentaire courant. «  C’est à ce prix que vous mangez du sucre en Europe  », nous rappelle Voltaire en 1759 dans Candide, et, en effet, sa production brutale est exclusivement fondée sur l’exploitation des plantations coloniales au Nouveau Monde, et donc en lien direct avec l’esclavage transatlantique (figure). 

Au Brésil, aux Antilles, à Saint-Domingue, à Cuba, en Jamaïque, les plantations sucrières reposent sur le travail forcé de millions d’esclaves africains déportés. Pour la première fois dans l’histoire humaine, des populations entières ont accès quotidiennement à des quantités importantes de sucre purifié  : le thé sucré, le chocolat sucré, le café sucré, les confitures, les pâtisseries et les boissons sucrées vont, en Occident, devenir populaires.

Dans son ouvrage Sweetness and Power, l’historien Sidney W. Mintz a démontré que ce sucre a servi de carburant énergétique à la révolution industrielle, nourrissant littéralement la classe ouvrière européenne avec des calories rapides, un faible coût et une stimulation immédiate². Mais ce nouveau sucre change aussi complètement la fréquence de ce qu’on a appelé, grâce au médecin anglais Thomas Willis (1621 - 1675), le diabète mellitus («  doux comme le miel  », pour bien différencier la polyurie vraie du diabète, de celle d’autres affections rénales).

L’économie esclavagiste a transformé les régimes biologiques humains, et en l’occurrence le métabolisme des sociétés européennes. En Occident, l’histoire naturelle du diabète est, en effet, intimement liée à celle du capitalisme colonial, la production et la diffusion du sucre ayant profondément modifié les habitudes alimentaires (et donc les conséquences sanitaires) des populations européennes. Si ce sont d’abord les milieux aristocratiques et bourgeois qui ont été touchés par cette modification métabolique (avec des praticiens décrivant une maladie atteignant les individus riches, sédentaires et gourmands), le diabète a fini par se propager dans les classes populaires. L’humanité est entrée dans un cercle vicieux dont elle n’arrive toujours pas à sortir  : l’hyperconsommation glucidique, l’alimentation raffinée et l’excès calorique chronique. Une association pour laquelle n’est pas fait le corps humain, que l’évolution a plutôt habitué à des environnements énergétiquement instables, physiquement exigeants et pauvres en sucres concentrés. On comprend mieux, dès lors, que ce sucre industriel colonial ait introduit une rupture évolutive extrêmement rapide.

Le sujet est encore plus complexe quand on s’intéresse médicalement aux descendants des populations esclavagisées  : chez les Afro-Américains, les populations afro-caribéennes et créoles, la fréquence du diabète de type 2 est, en effet, particulièrement élevée. Pour expliquer ce taux anormalement haut, plusieurs mécanismes ont été évoqués  : pauvreté structurelle héritée, alimentation industrielle bon marché, stress physiologique chronique, discriminations avec accès inégal aux soins, traumatismes transgénérationnels, modifications épigénétiques, etc. Certains ont également émis l’hypothèse, comme pour l’hypertension artérielle, que les conditions extrêmes des traversées à bord des bateaux négriers transatlantiques et de travail dans les plantations aient pu exercer une sorte de sélection biologique favorisant les organismes économes en énergie³… Cette théorie dite «  d’adaptation esclavagiste  » pourrait apparaître scientifiquement pertinente, mais elle s’accompagne en réalité d’un risque de biologiser l’histoire sociale et de réintroduire des lectures racialistes de la maladie diabétique.

La confluence de la médecine hospitalière, de la chimie biologique et de la physiologie expérimentale (notamment avec les travaux de Claude Bernard [1813 - 1878] autour de la glycémie) a permis d’améliorer la compréhension des mécanismes de régulation (et de dysrégulation) de l’organisme. Au XIX^e siècle, le diabète est ainsi devenu une maladie non seulement objectivable mais aussi quantifiable. Au même moment, la révolution industrielle modifie profondément la physiologie humaine et l’équilibre homme/environnement  ; parmi les mutations les plus importantes, il faut citer l’urbanisation, l’industrialisation alimentaire, la diminution du travail physique, la sédentarisation et la consommation croissante de sucres raffinés. La conséquence pathologique est évidente  : la fréquence du diabète augmente. 

En 1889, Oskar Minkowski et Joseph von Mering démontrent qu’une ablation du pancréas provoque, chez le chien, un diabète sévère. En 1921 - 1922, la découverte de l’insuline (et son utilisation quasiment immédiate en thérapeutique) vaut à Frederick Banting, Charles Best et James Collip un prix Nobel de médecine bien légitime l’année suivante⁶. Le diabète «  maigre  », de maladie rapidement mortelle, devient, grâce à l’insuline, une pathologie chronique, avec une survie prolongée. Cette «  médecine du long terme  » permet ainsi à des enfants diabétiques, anciennement condamnés, de devenir adultes. C’est un changement de paradigme complet, une révolution anthropologique.

Alors que le diabète de type 1 devient non pas curable mais contrôlable, le diabète de type 2 explose littéralement au XX^e siècle, en raison de divers facteurs accumulés  : industrialisation alimentaire, sédentarité, urbanisation, augmentation de l’espérance de vie, surpoids/obésité, consommation excessive de sucres raffinés. L’approche contemporaine du diabète dépasse désormais largement le simple cadre de l’endocrinologie  ; cette maladie est aujourd’hui pensée comme une maladie inflammatoire, environnementale, nutritionnelle, sociale, microbiotique et évolutive. On devrait davantage parler des diabètes que du diabète  !

En 1962, comme pour l’hypertension artérielle ou d’autres pathologies chroniques, James Neel a suggéré l’hypothèse du «  gène économe  » (thrifty gene hypothesis) pour expliquer la sélection, a priori paradoxale, des individus diabétiques dans l’évolution humaine  : certains patrimoines génétiques favorisant le stockage énergétique ont pu être avantageux dans des contextes anciens de famines répétées mais sont devenus délétères dans des environnements d’abondance calorique⁷. Ce concept d’inadéquation entre une paléobiologie (préhistorique  ?) et un biotope moderne ne fait cependant pas encore consensus⁸.

Maladie iconique, le diabète a longtemps été associé à la gourmandise, à la paresse ou à la richesse. Comme si la maladie était le prix à payer de ces excès. Cette moralisation persiste encore, notamment pour le diabète de type 2, considéré comme une punition alimentaire, une faiblesse morale, un signe de vieillissement ou une fatalité familiale. D’autres contextes culturels (Afrique subsaharienne et Caraïbes, Asie du Sud-Est, Océanie) interprètent plutôt le diabète (et ses conséquences physiques) avec des déterminants spirituels ou magico-religieux.

Le XXI^e siècle tend à faire évoluer le paradigme ancien  : le diabète comme maladie individuelle et défaut interne du corps, apparaît désormais comme une maladie systémique et un phénomène biosocial. Le patient diabétique ne doit plus être jugé de façon négative mais plutôt considéré comme le point de convergence de multiples déséquilibres écologiques et sociétaux.

Ainsi, l’anthropologie du diabète s’inscrit en parallèle de celle de l’humanité (tableau)  : on y retrouve le même passage de la rareté à l’abondance, du mouvement à la sédentarité et des médecines empiriques aux biotechnologies. Mais il faut peut-être y ajouter un dernier élément  : les profondes inégalités qui structurent l’accès à la santé et à une alimentation équilibrée.