L’oncogériatrie est-elle une spécialité reconnue  ?

Il est établi que la population des personnes âgées augmente dans les pays à haut revenu, mais plus encore dans les pays à bas et moyen revenus  : la population mondiale vieillit, l’incidence du cancer augmente avec l’âge. La résultante est que la prise en charge du cancer chez la personne âgée est une problématique dont l’impact est prégnant. En France, les disciplines de la gériatrie et de l’oncologie sont jeunes (même si leur pratique existe depuis longtemps)  : un diplôme d’études spécialisées com­plémentaires (DESC) en gériatrie est créé en 1988, puis un diplôme d’études spécialisées (DES) en 2017, et un DES d’oncologie (médicale et radiothérapie) en 1989. La France développe alors un modèle original de prise en charge des personnes âgées atteintes de cancer (l’oncogériatrie) dans le courant des années 1990, puis surtout avec le premier Plan cancer (2003 - 2007) et la création de l’Institut national du cancer (INCa). D’autres pays ont été précurseurs dans ce domaine, mais avec une philosophie différente  : innovation ou «  excellence  » aux États-Unis, donc très hétérogène et non centralisée, à l’exception du réseau de la Veterans Health Administration  ; continuité d’une prise en charge de médecine interne classique, hétérogène, fédérale, de qualité en Italie où les structures familiales sont encore très présentes. La France est le seul pays à avoir mis en place initialement une politique globale, centralisée et volontariste, qui inclut des centres universitaires, des hôpitaux publics, des centres de lutte contre le cancer et des centres privés. Cette histoire a d’ailleurs été mise en valeur par les pionniers étrangers de l’oncogériatrie.¹

Quelques programmes ont été développés avant les Plans cancer  : en 1995, au centre Léon-Bérard et aux Hospices civils de Lyon, avec le Pr Philippe Courpron, le Dr Gilles Albrand en gériatrie et les Drs Sylvie Zanetta puis Catherine Terret en oncologie  ; en 2000, à Bordeaux, avec les Prs Pierre Soubeyran (hématologie) et Muriel Rainfray (gériatrie) ; en 2002, création par les Drs Anne-Chantal Braud († 2004) [Marseille] et François Pein (Angers, Nantes) du groupe coopérateur de recherche clinique GERICO de la Fédération des centres de lutte contre le cancer (devenue Unicancer). En parallèle, certaines équipes françaises ont été membres fondateurs de la Société internationale d’oncologie gériatrique (SIOG) en 2000,² dont le deuxième congrès a eu lieu à Lyon en 2001. Il faut aussi insister sur le fait que pratiquement tous les acteurs de l’oncogériatrie ont fait le pèlerinage (plus ou moins long) de Tampa (Moffitt Cancer Center) auprès du maître de l’oncogériatrie internationale, le Pr Lodovico Balducci, et du Dr Martine Extermann. Plus tard, c’est au Memorial Sloan-Kettering Cancer Center (New York) et au City of Hope en Californie près du Dr Arti Hurria († 2018) que les oncogériatres français font leur voyage initiatique. 

En 2005, l’INCa initiait la mission oncogériatrie dynamisée entre 2006 et 2011 à l’initiative et sous l’impulsion du Pr Dominique Maraninchi, président de l’INCa, avec les Drs Marie-Hélène Rodde-Dunet et Jeanne-Marie Bréchot. Le comité de pilotage de la mission était coordonné par le Pr Claude Jasmin  ; les objectifs étaient les soins, la recherche, la formation et l’information.

Des appels d’offres ont abouti à la création de quatorze unités pilotes de coordination en oncogériatrie (UPCOG) sur le territoire métropolitain. 

Le groupe GERICO a développé une politique de projets scientifiques en collaboration avec les groupes spécialisés selon les pathologies. 

Des formations courtes (un à deux jours) ont été mises en place dans le cadre de l’École francophone européenne de cancérologie (EFEC ; depuis dissoute) mais surtout des diplômes interuniversitaires (DIU) d’oncogériatrie dont le premier, multisite, a été mis en place à Lyon, certaines formations étant ouvertes à tous les professionnels de santé.

L’information a été gérée par l’INCa et les UPCOG auprès des professionnels et du grand public. L’opération de création des UPCOG a été permise par un financement à hauteur de 2 millions d’euros avec un montant supplémentaire de 2 millions d’euros pour pérenniser neuf UPCOG.

En 2008 était publié un «  État des lieux de l’oncogériatrie  »³, et la mission lançait l’appel d’offres «  ONCODAGE  » pour la validation d’un outil de dépistage de la fragilité (permettant en pratique l’identification des patients requérant une évaluation gériatrique complète). Un comité indépendant, avec une participation internationale de qualité (Pr Silvio Monfardini, leader de l’oncogériatrie en Italie, et Pr Matti Aapro, en Suisse, leader de l’implication européenne de la SIOG), a été mis en place pour désigner le meilleur projet. L’appel d’offres a été remporté par l’UPCOG de Bordeaux  : cela a conduit au financement par l’INCa de l’essai national ONCODAGE (inclusion de près de 1 700 patients de 70 ans et plus entre août 2008 et mars 2010) qui évaluait les outils de dépistage de la fragilité G8 et VES- 13 (très utilisé aux États-Unis). Finalement, le G8 a été validé et ultérieurement introduit dans les recommandations (et obligations) de prise en charge des personnes âgées atteintes de cancer.⁴

Le troisième Plan cancer avait choisi pour l’une de ses priorités la réduction des inégalités d’accès aux soins, en particulier les inégalités territoriales.⁵ En 2011, un appel d’offres a été lancé pour développer à l’échelon du territoire des unités de coordination en oncogériatrie (UCOG), prolongeant et étendant le périmètre des UPCOG, et pour mettre en place – outre les structures de prise en charge – des réunions de concertation pluriprofessionnelle (RCP) dédiées. En pratique, 24 UCOG et 4 antennes ont été déployées sur tout le territoire. Quatre structures sont des UCOGIR (UCOG inter-régionales pour l’outre-mer  : les associations sont Aquitaine pour La Réunion, la Guadeloupe et Mayotte, et Auvergne-Rhône-Alpes pour la Guyane) [figure]. Le financement annuel représente en tout 5,2 millions d’euros répartis en 160 000 à 250 000 euros par UCOG, 50 000 euros pour le support interrégional et 90 000 euros par antenne oncogériatrique. 

Sur le plan de la recherche, l’intergroupe GERICO-UCOG, tel qu’il avait été baptisé par l’INCa, est devenu, en 2015, DIALOG, présidé aujourd’hui par le Dr Loïc Mourey (Toulouse) et le Pr Florence Canouï-Poitrine (Créteil).⁶ En 2015, il avait été dénombré quatorze essais cliniques et, à l’échelon national, 5 380 personnes âgées avaient été incluses dans un essai clinique. Dans le cadre de DIALOG, quatre protocoles sont clos, neuf sont en lancement, et dix sont ouverts et en cours.⁷

Outre les UCOG constituant essentiellement un maillage clinique, DIALOG formant un maillage scientifique, la communauté oncogériatrique s’est organisée autour d’une société française dès 2005  : le Groupe d’échange de pratiques en oncogériatrie (GEPOG) dont les membres fondateurs sont le Dr Elisabeth Carola (Senlis) et les Prs Hervé Curé (Grenoble) et Laurent Teillet (Paris). Le GEPOG est devenu en 2010 la Société francophone d’oncogériatrie (SoFOG) dont la présidente actuelle est le Dr Elisabeth Carola et qui a tenu en 2025 son XXI^e Congrès.⁸ L’interaction entre la SoFOG et la recherche est coordonnée par les Prs Pierre Soubeyran (Bordeaux) et Claire Falandry (Lyon). 

Un journal a également été créé, JOG, Journal d’oncogériatrie, en ligne et gratuit sur inscription.⁹

Sur le plan universitaire, outre les DIU, un Mooc a été mis en place, en lien avec les UCOG. De plus, les universités ont ouvert des postes spécifiques ciblés oncogériatrie (par exemple le Pr Claire Falandry, CHU de Lyon). 

La participation française à la SIOG a été notable  : membres fondateurs, deux présidents de la Société, un récipiendaire du prix Paul-Calabresi, direction du cours annuel post-doctoral d’oncogériatrie de Trévise en Italie (Dr Etienne Brain, Paris) sous les auspices de la SIOG et de l’American Society of Clinical Oncology (ASCO), coordination et participation à plusieurs recommandations et articles scientifiques. 

Certains acteurs ont participé à la mise en place de l’oncogériatrie dans d’autres pays (Dr Catherine Terret, professeur associée à l’université de Sherbrooke, Canada). 

Enfin, quatre Français (s’ajoutant à neuf Américains, deux Italiens et un Suisse) ont été récompensés par l’ASCO, qui leur a décerné le prix de l’excellence en oncogériatrie BJ Kennedy.

La caractéristique de l’histoire de l’oncogériatrie en France suggère une réflexion quasiment philosophique à l’échelon individuel et collectif. À l’échelon individuel, le médecin qui prend en charge une personne âgée atteinte de cancer pratique une médecine classique, la médecine «  d’avant la technologie  », qui prend en compte globalement la personne malade. À l’échelon collectif, la personne âgée atteinte de cancer est prise en charge par une équipe incluant des médecins spécialistes cancérologues et des gériatres. Mais pas seulement  ! Il faut aussi l’intervention d’une équipe de professionnels de santé et la mise au service du patient de toutes les techniques modernes dont on dispose («  oncologie de précision  »). 

La prise en charge comporte trois étapes essentielles  :

• l’étape de diagnostic  : du cancer, sous tous ses aspects, mais aussi de l’état de santé ; c’est le rôle de l’évaluation gériatrique  ;
• l’étape de la décision, qui est le fait de deux parcours parallèles  : RCP de cancérologie, d’une part, et conclusion de l’évaluation gériatrique avec des recommandations de prise en charge, d’autre part, qui doivent se rejoindre pour une décision commune, dans le cadre d’une RCP d’oncogériatrie spécifique formalisée si nécessaire  ;
• l’étape de la prise en charge pratique, cancérologique d’une part, avec l’ensemble des traitements classiques et des soins oncologiques de support, et les interventions gériatriques, d’autre part.

Comme vu plus haut, des pays d’Europe (Italie) et les États-Unis ont été précurseurs. Beaucoup d’autres pays ont aussi développé des réseaux d’oncogériatrie (par exemple, les Pays-Bas) et des pôles d’excellence (évidemment les États-Unis, le Canada, mais aussi l’Australie, Singapour). La SIOG a créé un lien entre les centres et les investigateurs locaux par l’intermédiaire des représentants nationaux qui coopèrent à l’occasion du congrès annuel et par la publication d’un journal de qualité, le Journal of Geriatric Oncology.¹⁰ Néanmoins, la représentation des pays à faible revenu est quasi inexistante, de même que celle des pays à moyen revenu, à l’exception notable du Mexique. 

La France est le seul pays où a été mis en place un réseau national sous l’impulsion d’une volonté politique et avec l’aide d’une dotation financière notable. Il s’agit toutefois de compléter la couverture oncogériatrique au niveau territorial car elle reste partielle. Cela s’inscrit dans le cadre des difficultés rencontrées par le système de santé français et pour lesquelles il faut espérer que les responsables politiques définiront une stratégie de redressement efficace.

Il est clair que les connaissances, les concepts, la pratique de l’oncogériatrie ont beaucoup progressé depuis vingt-cinq à trente ans. En particulier, beaucoup d’essais cliniques (dont de nombreux essais randomisés) ont fait avancer les connaissances pour la prise en charge des patients âgés atteints de cancer. Ceci s’est traduit par l’élaboration et la publication de recommandations pour la pratique. 

Cependant, le premier défi à venir est la concrétisation de procédures qui permettraient de relier de manière précise les constatations concernant l’état de santé (par définition extraordinairement hétérogène) et la décision de prise en charge (les prises en charge pouvant être adaptées à chaque cas en puisant dans les nombreux outils des thérapeutiques du cancer et dans ceux des interventions gériatriques). En effet, il n’est pas possible de véritablement regrouper les personnes âgées atteintes de cancer en catégories précises plus ou moins homogènes pour les positionner dans des arbres de décision comme on a l’habitude de le faire en cancérologie. Ce pont entre constatation et décision n’a pas encore été construit ni même véritablement envisagé.

Le second défi, non moins essentiel, est de pouvoir disséminer l’approche oncogériatrique dans les pays à faible et moyen revenu. Cela implique d’examiner deux aspects  : 

• celui de l’adaptation des outils oncogériatriques aux populations de culture non occidentale. En effet, certaines populations ont une conception du corps, de la santé et de la maladie différente de celle des populations occidentales. Cela peut être observé, par exemple, dans la pratique du G8¹¹ et de l’évaluation gériatrique avec des populations multiculturelles.¹² L’outil de détection de la fragilité et l’évaluation de l’état de santé doivent être repensés à cet aune  ;
• celui de l’accès aux soins. Dans certains de ces pays, les centres d’excellence, voire les centres universitaires, sont privés ou au moins payants, et donc seule une partie de la population, fortunée, peut avoir accès aux soins adaptés.

De plus, il paraît utile de développer des recommandations «  harmonisées  », comme cela a été fait en oncologie standard par le National Comprehensive Cancer Network (NCCN) aux États-Unis. 

L’oncogériatrie a eu en France un développement original et innovant. Elle y constitue une véritable action de santé publique et répond progressivement aux besoins de l’évolution démographique. Il reste un certain nombre de défis à relever. Face à une approche très technologique croissante de la cancérologie, elle est l’apanage d’une prise en charge clinique globale de la personne âgée atteinte de cancer.