Maladies infectieuses émergentes en France  : quels risques pour la grossesse  ?

Les maladies infectieuses émergentes ou réémergentes sont des pathologies infectieuses dont l’incidence augmente (ou menace d’augmenter) de manière significative dans une population ou une région. Elles peuvent être nouvelles (comme le Covid- 19 récemment), réapparaître après avoir été contrôlées (comme la fièvre jaune ou la syphilis  : lire «  Grossesse et syphilis  », page 630), être anciennes mais mieux comprises (comme le virus Ébola), ou se manifester dans de nouvelles zones géographiques (comme la dengue dans le sud de la France). Les récentes épidémies de Covid- 19 et du virus Zika (ZIKV), toutes deux déclarées « urgences de santé publique de portée mondiale » par l’Organisation mondiale de la santé (OMS), soulignent que les femmes enceintes et les fœtus sont des populations particulièrement vulnérables aux infections émergentes. Les modifications physiologiques de la femme enceinte et une immunité réduite accentuent le risque après une exposition infectieuse pendant la grossesse. Parmi les agents infectieux émergents, les infections transmises par les moustiques, comme les arbovirus, prennent de l’ampleur à l’échelle mondiale. Bien que les arboviroses soient souvent asymptomatiques ou légèrement symptomatiques dans la population adulte en bonne santé, certains arbovirus émergents sont particulièrement préoccupants chez les femmes enceintes et les fœtus. D’autres infections, comme la syphilis, sont en recrudescence importante dans plusieurs pays, avec une épidémie en cours en Guyane française.¹ L’impact sanitaire mondial de ces infections émergentes comprend la mortalité aiguë, les maladies post-infectieuses invalidantes et persistantes, ainsi que les infections congénitales pouvant entraîner une morbidité neurologique et neurosensorielle à long terme, en faisant une préoccupation majeure de santé publique internationale. Dans ce contexte, l’OMS a lancé en 2022 l’Initiative mondiale de lutte contre les arbovirus.

La plupart des cas d’infections émergentes à arbovirus chez les femmes enceintes concernent les familles Flaviviridae et Togaviridae. Elles sont responsables d’un nombre croissant d’épidémies humaines de maladies neuro-invasives et viscérales.

Le genre Flavivirus de la famille des Flaviviridae comprend le virus de la dengue (DENV  ; nom de l’espèce Orthoflavivirus denguei), le virus du Nil occidental (WNV  ; nom de l’espèce Orthoflavivirus nilense), le virus Zika (ZIKV  ; nom de l’espèce Orthoflavivirus zikaense) et le virus de la fièvre jaune (YFV  ; nom de l’espèce Orthoflavivirus flavi).

Le genre Alphavirus de la famille Togaviridae inclut le virus de l’encéphalite équine vénézuélienne (VEEV) et le virus chikungunya (CHIKV).

Près de 90  % des grossesses dans le monde peuvent se dérouler dans des zones exposées à ces virus. Le DENV, le CHIKV et le YFV sont endémiques dans de nombreuses zones tropicales en Amérique du Sud, en Afrique et en Asie, entraînant des épidémies fréquentes sous-estimées. Le CHIKV provoque des épidémies majeures en Afrique, en Asie, dans les pays bordant l’océan Indien, et plus récemment dans les Amériques. Le WNV est endémique en Afrique, en Asie, en Australie, au Moyen-Orient, en Europe et aux États-Unis. Lors de l’épidémie de ZIKV de 2015 - 2016, le virus s’est propagé dans plus de 87 pays.² La co-infection par deux ou plusieurs arbovirus est possible, avec une prévalence pouvant atteindre 7  % dans les zones de circulation active.³ Au cours des deux dernières décennies, une augmentation spectaculaire du nombre de cas et de la distribution géographique des infections à arbovirus a été documentée. Au 1^er janvier 2024, le moustique tigre était présent sur une grande partie du territoire métropolitain, dans 78 départements sur 96,4 alors qu’il n’était pas présent en métropole avant 2004. Un grand nombre de cas autochtones de DENV et de CHIKV ont été signalés en Europe, augmentant ainsi le risque de foyers épidémiques locaux, selon l’European Centre for Disease Prevention and Control (https ://www.ecdc.europa.eu/). En 2023 - 2024, la Guyane et les Antilles ont été confrontées à une importante épidémie de dengue, la plus grave des vingt dernières années. En France métropolitaine, le nombre de cas importés ne cesse d’augmenter.⁴

Plusieurs facteurs sont impliqués dans l’extension des risques liée à l’infection transmise par les moustiques, comme les changements et la variabilité climatiques, la mobilité humaine et l’immigration, le changement des sources d’eau, la déforestation et la dégradation de la forêt tropicale. L’exploitation minière illégale, l’industrie minière, les activités agricoles, les feux de forêt incontrôlés ainsi que la fonte des glaciers peuvent entraîner des perturbations des écosystèmes naturels et des comportements des moustiques (fig. 1). 

Récemment, une augmentation alarmante du nombre de cas d’infection par le virus Oropouche (OROV) a été rapportée.⁵ D’après des données limitées provenant du Brésil, la transmission verticale de l’OROV est possible.⁵ Cependant, la fréquence de cette transmission verticale reste inconnue, tout comme le lien entre le terme de grossesse de l’infection et le risque de survenue d’issues défavorables.⁵

La recherche des arboviroses émergentes fait partie du bilan de fièvre chez une femme enceinte en territoire ultramarin.⁶ Près d’un tiers des femmes enceintes fébriles ont une infection à arbovirus émergent.

En France métropolitaine, ces infections à arbovirus émergents peuvent être évoquées face à une fièvre non expliquée, surtout au retour d’un voyage en zone à risque ou en présence de signes neurologiques ou d’une éruption cutanée. Sur le versant fœtal, la constatation d’anomalies échographiques compatibles avec une infection in utero, une perte fœtale inexpliquée ou un accouchement prématuré sans cause évidente peuvent conduire à la recherche d’une arbovirose émergente si le bilan initial est négatif.⁷ 

La transmission mère-enfant (TME) des arboviroses émergentes inclut la transmission verticale pendant la grossesse, la transmission périnatale et, à moindre degré, celle pendant l’allaitement. Les conséquences dépendent de plusieurs facteurs  : le type d’arbovirus, le terme de la grossesse, l’effet tératogène et/ou cytopathogène du virus et son tropisme tissulaire, les altérations placentaires ou encore les complications systémiques et hématologiques maternelles en lien avec l’infection (fig. 2). Ainsi, le risque de TME varie considérablement selon les différents arbovirus. Deux périodes sont critiques  : le premier trimestre de la grossesse pour les virus tératogènes (ZIKV) et la période de péripartum pour les virus dont la transmission est périnatale (dengue, chikungunya). Les arboviroses émergentes pendant la grossesse peuvent être associées à de nombreuses issues défavorables (fig. 3)  :

• certaines infections à arbovirus peuvent entraîner des maladies graves et potentiellement mortelles pour les femmes enceintes (YFV, WNV et RVFV ou, plus rarement, DENV et CHIKV)  ;

• les arbovirus peuvent avoir des effets tératogènes, entraînant des malformations congénitales pouvant conduire à des séquelles à long terme. Ces effets sont bien documentés pour les infections par ZIKV et VEEV en raison de leur neurotropisme pour le tissu cérébral fœtal. Chez les femmes enceintes infectées par le ZIKV, la transmission verticale se produit dans 47  % des cas lors d’une infection au premier trimestre, 28  % au deuxième trimestre et 25  % au troisième trimestre. Le syndrome congénital dû au virus Zika survient dans 9  %, 3  % et 1  % des cas respectivement,⁸ avec 2  % de microcéphalies. Les malformations congénitales semblent être principalement associées à des infections survenues au premier trimestre  ;⁸

• des complications obstétricales, telles qu’une détresse fœtale pendant le travail, une hémorragie, une naissance prématurée, une césarienne en urgence, sont principalement associées à la dengue avec des signes d’alerte. L’hémorragie obstétricale peut survenir après une infection par la dengue avec signes d’alerte et en cas de dengue sévère.⁷ Un faible poids à la naissance et une détresse fœtale aiguë pendant le travail sont également associés à des infections par des arbovirus tels que DENV. En outre, certaines arboviroses émergentes peuvent entraîner des fausses couches et des pertes fœtales (DENV, CHIKV, ZIKV et VEEV)  ;⁷

• certaines infections à arbovirus peuvent entraîner une transmission périnatale, avec un risque de complications chez les nouveau-nés. Des complications sévères sont principalement rapportées avec CHIKV et YFV.⁷ Ces complications peuvent être septicémiques, hémorragiques ou neurologiques et peuvent entraîner la mort néonatale. Il n’existe pas de relation entre la gravité de l’infection maternelle, le mode d’accouchement et les conséquences néonatales.⁹ Des manifestations graves telles qu’une méningo-encéphalite, des coagulations intravasculaires et des hémorragies intracérébrales sévères ont été rapportées.⁹ Ces dommages peuvent entraîner à long terme des retards du développement neuropsychologique et des altérations neurosensorielles, voire des troubles cognitifs. 

Plusieurs arguments plaident en faveur d’un sous-diagnostic de ces infections et de leurs conséquences. En premier lieu, les enquêtes de séroprévalence sont en faveur d’un nombre de cas largement supérieur à celui décrit dans les études épidémiologiques. Deuxièmement, beaucoup de cas de fièvre ou d’issues défavorables de la grossesse sont peu exposés, et le risque de méconnaissances d’une infection émergente reste fortement évoqué.⁶ Un exemple illustre l’importance d’approfondir les explorations  : a été récemment identifiée en Guyane une infection fœtale au virus de Tonate chez un fœtus présentant des anomalies échographiques surtout neurologiques, suggestives d’une infection fœtale pour laquelle les explorations TORCH (Toxoplasma gondii, rubéole, CMV, virus de l’herpès et autres infections telles que la syphilis) et Zika sont revenues négatives.¹⁰ En 2024, une alerte a été lancée sur le risque de transmission verticale du virus Oropouche, bien qu’il sévisse en Amérique latine depuis 1955.⁵  

Face à la menace infectieuse émergente, plusieurs actions peuvent être considérées. Il est conseillé d’éliminer les sites de reproduction des moustiques et les eaux stagnantes ainsi que d’utiliser des moustiquaires. Les voyageuses enceintes doivent recevoir les informations nécessaires pour se protéger, connaître les symptômes d’alerte et comprendre les raisons pour consulter un professionnel de santé (tableau). 

Actuellement, seuls les vaccins contre YFV et l’encéphalite japonaise (JEV) sont facilement accessibles et efficaces. Administrés à de nombreuses femmes enceintes sans effets apparents sur le fœtus, leur injection demeure non recommandée pendant la grossesse. 

L’utilisation de tocolytiques en cas d’infection à risque de transmission périnatale n’a pas été évaluée. 

La protection contre les piqûres de moustiques passe par le port de vêtements de protection et l’utilisation de répulsifs. Souvent, les parturientes sont réticentes à utiliser des répulsifs, bien que ceux-ci soient sûrs et recommandés  ; de plus, ils permettent la prévention d’autres maladies transmises par des vecteurs, comme le paludisme et la leishmaniose. 

Prédire quand et où les épidémies d’infections à arbovirus se produiront est difficile. La biosurveillance dans les zones à fort potentiel infectieux et la surveillance bactériologique des insectes peuvent aider à identifier les moustiques vecteurs et les réservoirs. 

Enfin, les big data et l’intelligence artificielle ouvrent une nouvelle perspective pour des approches visant à prédire la propagation des menaces infectieuses, particulièrement les zoonoses. 

Les maladies émergentes et réémergentes, en particulier les maladies transmises par les moustiques, représentent une véritable menace aussi bien en France (outre-mer et métropole) qu’à l’échelle mondiale, en particulier en raison du changement climatique et de la mondialisation. Au-delà de leur impact sur la santé maternelle, certaines infections peuvent entraîner des complications obstétricales, des infections fœtales et/ou néonatales, des malformations pouvant provoquer des séquelles à type de troubles neurologiques et neurosensoriels à long terme. L’impact réel de ces infections émergentes semble sous-estimé. Le concept de préparation et de réponse du système médical face à de nouvelles épidémies nécessite une attention à tous les niveaux : individuel (praticiens), collectif (structures de soins) et national (santé publique). Il est crucial de développer une réponse internationale coordonnée pour relever les défis posés par les maladies infectieuses émergentes et réémergentes, notamment par la recherche de vaccins, l’amélioration des moyens de surveillance et la création d’outils de diagnostic rapide.